今天“陈姐话健康”给大家带来的是吴盟主任混合痔外剥内扎术+皮桥整形术1例分享。
作者简介
医院副主任医师
中华中医药学会肛肠分会理事
中国中医药研究促进会肛肠分会理事
中国中医药高等教育学会临床教育研究会肛肠分会理事
河南省中医外科学会委员
擅长环状混合痔、复杂性肛瘘、肛周脓肿、肛裂、直肠脱垂、直肠息肉、藏毛窦、肛周化脓性汗腺炎、肛门瘙痒症等肛肠疾病的治疗。致力于肛肠手术的精细微创化、安全舒适化和快速康复治疗的临床实践和研究。提倡灵活优化组合多种方法，对不同情况的肛门疾病，制定个体化综合手术方案。
在国家级核心期刊和全国学术会议上发表学术论文10余篇、其中中华系列3篇、获得国家实用新型发明专利一项。
荣获第二、三、四届全国青年结直肠肛门外科医生手术视频大赛三等奖
第一届全国胃肠肛门疑难病学术会手术视频大赛优胜奖
第一、二届“中原杯”手术视频大赛一等奖和三等奖
第七届国际结直肠外科手术视频大赛三等奖
混合痔外剥内扎术+皮桥整形术
一、患者简介
患者男41岁
主诉：便时肛门肿物脱出十余年、加重伴疼痛2天。
病史：十年前开始反复出现便时肛内肿物脱出、便后自行还纳、2天前便时肿物脱出后不能还纳、伴剧烈疼痛、为求治疗遂来我院。
检查：视诊：肛门肿物脱出、呈环状、水肿明显，截石位9点内痔部分坏死并血栓形成。指诊：直肠黏膜光滑、未触及硬性肿物、指套少许染血、鲜红色。
诊断：环状混合痔嵌顿
手术：外剥内扎术+皮桥整形术
二、按摩、观察、设计
1、按摩：麻醉后、手术前、肛门局部充分按摩。一方面，加压按摩的物理作用直接作用于水肿组织；另一方面，使痉挛的肛门括约肌松弛、解除嵌顿、减轻水肿，便于保留更多皮桥。
2、观察：按摩后再结合肛门镜检查、仔细观察痔位置和特点。该环状痔以截石位1、3、6、9、11为重、其中1、9、11是以内痔为主的混合痔、9点嵌顿内痔部分坏死并血栓形成；3、6是以静脉曲张外痔为主的混合痔；3、6、9、11之间有稍微凹陷的皮肤分界、较窄、且其下有小曲张静脉团、可通过精细准确的去除破坏曲张静脉团后、作为皮桥保留；12、2点主要是水肿的结缔组织外痔、分界不清晰、未见明显内痔。1点肛缘外痔部分与12、2点水肿的结缔组织外痔连在一起、不分边界、无法留皮桥；1点位痔的肛管内部分的两侧分界明显、可保留较宽皮肤黏膜桥。
3、设计：截石位1、3、6、9、11为主切口、齿形错落剥扎、其中1、9、11位置稍高、3、6剥扎位置稍低、其间留皮桥；12、1、2点肛缘处外痔不分界、全部切除、肛管内部分保留皮桥、游离皮桥断端用小针细线缝合固定、防止、卷曲、水肿、延期愈合等。其余小静脉曲张、酌情予以破坏减压处理、尽量保留皮桥并防止水肿。
三、手术过程
1、左侧卧位、一般按先下后上的顺序和先大后小的原则。上下错落剥扎、肛管内保留足够皮桥、肛缘外可切除多余赘皮、防止皮赘残留。
2、在肛周皮下及痔的基底部注射副肾盐水、减少渗血，保证术野清晰、便于精细、准确的操作。
3、以中弯钳沿1点痔基底部纵形钳夹后、用电刀沿钳下边切边凝、之至齿线上痔的根部、然后结扎、切除。
4、截石位3、6、9、11外痔部分静脉曲张较重、用电刀可减少出血、考虑电刀的热辐射、副损伤可导致皮桥被灼伤、损坏、故改用剪刀切开和剥离。
5、修整肛缘残留赘皮和冗长的皮桥、保留肛管内皮肤黏膜桥。
6、截石位12、1、2肛缘外痔不分界、全部予以齿形切除、保留其对应的肛管内皮桥、对游离皮桥用小皮针4号线予以无张力固定缝合、防止水肿卷曲。
四、术后
1、术后正常排便、便后清洗坐浴、常规换药、
2、大便不干不主张常规给予润肠通便药物、保持正常排便习惯即可、成型大便做好。
3、4-6天拆除皮桥固定线。
4、术后不必每天换药、但必须定期复查、注意观察伤口是否粘连、肉芽增生等、必要时及时处理。
5、常规扩肛不是必须的。
五、后记
1、关于扩肛：不主张麻醉后、手术开始时先扩肛、主张以按摩代替术前扩肛、理由是术前扩肛容易造成肛周皮下组织拉伤、引起肿胀使痔的边界不清、不利于保留皮桥、或者切除不干净、造成术后残留皮赘、而适度轻柔加压按摩更理想。主张术毕扩肛至4指、这样可保证患者术后排便通畅、防止术后痉挛性剧烈疼痛、笔者认为术后疼痛多是由于术毕肛门直径过小造成的、据了解、有相当多的一部分肛肠医生是以“术毕肛门能进2指、甚至是1指”为标准来结束手术的。临床观察发现、有相当的患者疼痛规律是、待7-10天后疼痛会明显减轻。分析其原因可能是：与7-10天结扎组织脱落有关。结扎脱落后有2个变化结果：一是张力解除、二是肛门直径变大。因此、患者疼痛会在这个时间以后感到大为减轻。
术后扩肛4指的观点和做法，有的同道不同意这个做法。理由是担心结扎组织撕裂或结扎线脱离、出血。这可能和每个医生痔手术做法不同有关。笔者提倡无张力结扎的做法。其好处有：一是、术毕扩肛时没有前面所述的顾虑出现。二是、可以大大减轻患者的疼痛或下坠不适感。无张力本身就降低疼痛、再加上术毕扩肛4指的肛门直径、可使术后排便疼痛程度大大降低。当然、术毕扩肛有时也会造成结扎根部出血、可以在肛门镜下电灼止血即可。
关于扩肛的方法与经验：笔者推荐后位定向扩肛[1]，该方法主要是针对肛门后位着力的规范化扩肛方法、而非无重点的环周受力扩肛，防止前侧位括约肌受损。
反对环痔手术后、为防止肛门狭窄或缓解疼痛而行常规内括约肌切断术。这属于拆东墙补西墙的方法、属于补救方法，不应作为常规[2]。
2、关于美兰长效止痛剂：
配方：笔者观察认为效果比较好配方是：罗派卡因+利多卡因+曲安奈德+美兰+副肾。
注射：点状注射没有必要、只注射创口皮缘效果不理想、皮内注射没有皮下效果好、注射量过小效果差。主张在环肛门全部注射、深度为皮下间隙为佳。使括约肌表面与皮肤之间都均匀的布满药物。一方面、减轻了伤口本身的疼痛、另一方面、防止括约肌痉挛性疼痛。尤其是后者非常重要、否则、疼痛尤为剧烈。
参考文献：
[1]吴盟.定向扩肛术在三期肛裂治疗中的应用[J].中华结直肠疾病电子杂志,,3(03):.
[2]吴盟.浅谈肛门内括约肌切断术[A].中华中医药学会肛肠分会.中国肛肠病诊疗集萃[C].中华中医药学会肛肠分会:,:4.
温馨提示：
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