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明德济世
敬业精医
李叔叔
我手术前血糖16mmol/L，医生说，手术要延期，悲伤那么大！
张阿姨
我有糖尿病史，想做痔疮手术，不知道有没有影响？
随着人们生活水平的提高，
糖尿病患者也日益增多。
而面对围手术期的“他们”，
该如何管理血糖呢？
医院肛肠科郭志琴主任
带您一探究竟！
什么是围手术期
围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5-7天至术后7-12天。
如何管理血糖？
一、
评估患者围手术期血糖异常的风险
（一）评估高危人群
1、筛查糖化血红蛋白(HbA1c)：既往有糖尿病病史者，糖化血红蛋白7.0%—8.5%，提示血糖控制不佳，出现围手术期血糖异常的风险增高。（无糖尿病病史患者，糖化血红蛋白≥6.5%提示可能患有糖尿病）
2、筛查随机血糖：7.8mol/L，即可诊断住院高血糖，出现围手术期血糖异常的风险增高。
3、既往已有明确糖尿病病史的手术患者，年龄65岁、病程5年、既往频繁低血糖发作史、合并心脑血管疾病、糖尿病肾病、糖尿病神经病变等均是发生围手术期血糖异常的重要危险因素。
4、既往无糖尿病病史的手术患者，高龄(年龄≥80岁)、有严重的围手术期焦虑紧张，以及合并恶性肿瘤、单或多器官功能不全、严重感染等危重情况的患者出现围手术期血糖异常的风险升高。
5、若患者HbAlc8.5%或随机血糖≥14mmol/L建议考虑推迟非急诊手术，并进一步筛查尿酮。
（二）评估手术
1、小型手术，即手术时间≤1h、采用局部麻醉且无需术前禁食的手术，此类手术患者发生围手术期血糖异常的风险较低；
2、而大、中型手术，即手术时间1h、采用椎管内麻醉或全身麻醉或需要术前禁食的手术，此类手术患者发生围手术期血糖异常的风险较高。
二、
血糖监测频率及目标
（一）血糖监测频率
1、正常饮食者：监测空腹血糖、餐后2h血糖和睡前血糖。
2、禁食者：每4-6小时监测1次血糖。
3、手术中：每1-2小时监测1次血糖，手术开始时应每小时监测1次血糖，血糖稳定后可改为每2小时监测1次。
4、危重者、全身麻醉或持续静脉泵入胰岛素者：每0.5-1小时监测1次血糖。
5、低血糖患者（血糖≤3.9mmol/L）:每5-15分钟监测1次直至血糖≥5.6mmol/L。
（二）血糖监测目标
对于肛肠科行一般手术的患者，一般控制即空腹血糖或餐前血糖6.1-7.8mmol/L，餐后2h或不能进食时的随机血糖7.8-10.0mmol/L即可。
三、
术前管理
1、接受小手术患者
口服降糖药治疗的患者在手术前24h应停用二甲双胍，术前当晚及手术当天应停用所有口服降糖药。待手术患者饮食正常规律、器官功能稳定后，如无禁忌证,即可恢复原有降糖治疗方案。二甲双胍应在肾功能稳定后加用，并且不早于术后48h。
问
增强CT检查患者是否需要停用二甲双胍？
对于肾功能正常的患者，检查前不需要停用二甲双胍，对于肾功能异常的患者，检查前2天停用二甲双胍，两者在检查后都应在医生的指导下停用二甲双胍2-3天，复查肾功能正常后可继续用药。
2、接受中、大手术患者
入院前使用口服降糖药的患者，需在入院后或手术前3天即停用口服降糖药以及其他非胰岛素注射剂（如利拉鲁肽等），改用基础-餐时胰岛素治疗方案。
入院前使用胰岛素的患者，若血糖控制良好，可不更改方案；若血糖控制不佳则改用基础-餐时胰岛素治疗方案。危重症或血糖波动的患者也可选用静脉输注的治疗方案。
四、
术后管理
1、术中静脉泵注胰岛素者术后应继续泵注24h以上。危重患者应持续静脉泵注胰岛素。
2、术后禁食患者补充含糖液体时中应加入胰岛素中和。
问
胰岛素该如何冲兑？
一般葡萄糖和胰岛素的比例为5：1左右，常规ml的5%葡萄糖注射液中兑入胰岛素5U。
答
3、已恢复进食的手术患者可将胰岛素静脉泵入过渡为基础-餐时胰岛素皮下注射的治疗方案。（应以之前静脉胰岛素用量的80%作为初始总剂量）皮下注射和静脉泵注2h左右的重叠有利于平稳过渡，待手术患者饮食正常规律、器官功能稳定后，如无禁忌证，即可恢复原有降糖治疗方案。二甲双胍应在肾功能稳定后加用，并且不早于术后48h。
五、
避免围手术期血糖异常的医源性
因素
1、避免医源性高血糖
合理使用糖皮质激素、生长抑素、儿茶酚胺等可能导致血糖升高的药物；肠内外营养的糖尿病患者应选用糖尿病专用型制剂并缓慢输注。
2、注意预防低血糖
对使用磺脲类、格列奈类口服降糖药及使用胰岛素和长时间禁食者应加强血糖监测；全麻手术中患者的低血糖症状可能被掩盖，应维持术中患者的血糖不低于6.5mmol/L；静脉泵人胰岛素的患者血糖若≤5.6mmol/L应引起警惕并降低胰岛素泵速。
3、使用肠外营养高血糖患者管理
使用肠外营养（PN）血糖值仍超过mg/dL（7.8mmol/L），需要实施治疗计划。胰岛素是控制胃肠外营养期间高血糖的首选治疗。
通常选择使用方案：在营养袋中加入常规胰岛素，辅以短效/速效胰岛素皮下注射用于校正高血糖。研究表明，在PN袋中添加胰岛素是一种安全有效的替代方法。PN输注完成时的同时停止胰岛素暴露，因此将低血糖风险降至最低。缺点是发生低血糖时无法立即调整胰岛素浓度。
专家简介
郭志琴
肛肠科主医院、全国著名肛肠科专家李国栋教授。经过多年技术积累，拥有了丰富的临床经验，擅长于中西医治疗痔疮、肛周脓肿、肛瘘、肛裂、直肠脱垂等肛肠疾病。痛苦小，疗效好，一次性根治，无复发。
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门诊时间：周一至六上午
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