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腹壁反射在鉴别多发性硬化和视神经脊髓炎谱 [复制链接]

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多发性硬化(MS)是一种常见中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病。视神经脊髓炎疾病谱(NMOSD)是影响CNS水通道蛋白的一组疾病体。MS和NMOSD具有相似的临床表现,但其病理机制、治疗以及预后等却存在不同。因此,对其进行鉴别具有重要意义。目前尽管有关MS和NMOSD的鉴别方法较多,如通过水通道蛋白抗体检测有很好的判定性,但该检查技术尚不普及且耗时。腹壁反射是一种基于其完整反射通路而存在的生理反射,其反射通路任何一个环节病变均可导致腹壁反射异常。MS患者中腹壁反射正常仅占27.6%,而正常人群腹壁反射正常占82%。亦有研究结果提示腹壁反射消失与NMOSD相关。该研究对腹壁反射在MS和MNOSD中的鉴别意义进行了初步探讨。

观察对象

收集1医院住院的CNS脱髓鞘疾病患者。入组标准:病史提示疾病多部位受累,复发一缓解病程,并且完善大脑和脊髓MRI检查;排除标准:并发脊髓压迫以及其他明确病因导致的脊髓创伤。患者均随访半年,最终人组患者共85例:(1)确诊MS30例,均符合McDonald标准,其中男13例,女17例,人组年龄13~62岁,平均(32.7±14.7)岁;(2)NMOSD患者55例,其中男7例,女48例,入组年龄13~69岁,平均(40.4±15.1)岁。入组的NMOSD包括视神经脊髓炎(NMO),诊断标准参考年Wingerchuk标准,以及部分NMO表现的疾病(复发性视神经炎、长节段脊髓炎),诊断标准参考年Wingerchuk标准。

方法

腹壁反射结果判定:(1)正常:所有区域引出腹壁反射,对称且明显;(2)减弱:腹壁反射不对称或对称但不明显;(3)消失:所有区域均不能引出腹壁反射。巴宾斯基征结果判定:(1)阳性:拇趾背屈,其余各趾呈扇形展开;(2)可疑:拇趾有反应,但背屈不明显;(3)阴性:拇趾无反应或跖屈。上述体征重复检查两次。

MRI检查:采用GE1.5—3.0TMRI扫描。所有患者行常规头颅、颈髓、胸髓MRI扫描,采集T1、T2、Flair等序列。观察患者病灶分布、大小等特征,并对大脑无明显病灶的NMOSD和典型视神经脊髓型MS(OSMS)患者的脊髓MRI病灶横截面进行评分,选取横截面病灶范围最大的一个层面,其病灶范围1/2为3分,病灶范围1/4且≤1/2为2分,病灶范围≤1/4为1分,探讨腹壁反射与病灶评分的关系。

统计学处理:采用SPSSl3.0统计软件进行分析,计量资料以均数±标准差表示,两均数间比较采用独立样本t检验,计数资料采用Pearson卡方检验或Fisher确切概率法。计算腹壁反射和巴宾斯基征预测NMOSD或MS的敏感度、特异度以及阳性预测值和阴性预测值。计算受试者工作特征曲线(ROC)下面积(AUC),其值越大,诊断的准确性越高。AUC0.5不符合真实情况;AUC=0.5时,表明诊断方法完全不起作用,无诊断价值;AUC0.5时,AUC越接近于1,表明诊断效果越好,其中AUC在0.5~0.7时有较低准确性,0.7~0.9时有一定准确性,0.9有较高准确性。以P0.05为差异有统计学意义。

结果

MRI检查病灶分布:MS更常见累及大脑半球、中脑、脑桥等部位,而NMOSD更常累及颈髓、胸髓部位(表1)

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各组腹壁反射及巴宾斯基征检查:MS组和NMOSD组间比较,MS腹壁反射正常的概率较高,而NMOSD组腹壁反射消失的概率较高(均P0.01),腹壁反射减弱的概率在两组间比较差异无统计学意义(P0.05),OSMS组腹壁反射减弱的概率高于NMOSD组(P0.05)。MS患者巴宾斯基征阴性概率大于NMOSD组(P0.01)。结果见表2。

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腹壁反射、巴宾斯基征在鉴别NMOSD与MS中的准确性:根据上述结果,定义腹壁反射正常为诊断MS的标准,腹壁反射减弱为诊断OSMS的标准,腹壁反射消失为诊断NMOSD的标准。腹壁反射正常预测MS的特异度为90.91%,腹壁反射减弱预测OSMS的特异度为87.67%。腹壁反射消失预测NMOSD的特异度为76.67%。腹壁反射正常/消失预测MS/NMOSD的ROC曲线下面积0.7,表明通过腹壁反射正常/消失预测MS/NMOSD具有一定的准确性。腹壁反射减弱预测OSMS的ROC曲线下面积0.7,表明其诊断的准确性较低。巴宾斯基征阴性预测MS的特异度为87.27%,但是其敏感度较差(约40%),ROC曲线下面积较小(0.7)。具体结果见表3。

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MRI特征对比颅内有多发病灶而脊髓无明显病灶的MS患者共18例,其中腹壁反射正常13例(占72.22%),腹壁反射减弱3例(占16.67%),腹壁反射消失2例(占11.11%),提示颅内多发病灶并不是影响MS腹壁反射的主要因素。颅内无明显病灶而有脊髓病灶的NMOSD患者共37例,其中腹壁反射正常4例(占10.81%),腹壁反射减弱6例(占16.22%),腹壁反射消失27例(占72.97%),提示脊髓病灶对腹壁反射有重要影响。在颅内无明显病灶而脊髓有明显病灶且腹壁反射消失的27例NMOSD患者中,累及颈髓者14例,其中单纯累及颈髓者6例;累及胸髓者14例,其中仅累及胸髓者8例,提示颈髓病灶和胸髓病灶对腹壁反射均有重要影响。对大脑无明显病灶的NMOSD患者以及典型OSMS患者进行脊髓MRI病灶横截面分析,腹壁反射消失者中,脊髓横断面损伤较重(表4)。MRI检查结果显示,NMOSD患者脊髓损伤往往较重,并可出现局部水肿,甚至发展成横贯性脊髓炎;而0SMS患者脊髓病灶往往分散,脊髓横断面病灶范围较小,一般不伴有局部水肿,脊髓损伤程度较轻(图1)。

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讨论

作者研究小组研究结果显示腹壁反射异常是MS常见体征之一。本研究进一步探讨腹壁反射在MS与NMOSD鉴别中的意义。当首诊患者病史提示疾病病灶多部位受累且具有反复发作的特征时(即疾病在空间上、时间上多发),初步考虑为CNS脱髓鞘疾病。此时,腹壁反射有助于临床初步区分MS和NMOSD。该研究结果提示:腹壁反射消失提示NMOSD的可能,腹壁反射正常提示MS的可能;腹壁反射减弱在NM()SD与MS中发生的概率差异无统计学意义,但在OSMS患者中出现的概率明显高于NMOSD患者。

本研究结果显示,巴宾斯基征阴性用于MS鉴别诊断,其敏感度不高并且ROC曲线下面积0.7,表明其在鉴别诊断方面准确性较差,因而不适用于单独鉴别NMOSD与MS。但是作为一种辅助检查手段,当CNS脱髓鞘疾病患者腹壁反射正常或减弱,同时巴宾斯基征阴性时,对于排除NMOSD诊断的可能性具有重要价值。

腹壁反射在NMOSD与MS患者中存在差异,究其原因可能与腹壁反射传导通路以及二者病灶的各自特点有关。相关研究结果表明,腹壁反射通路上任何一个环节受影响,均可导致腹壁反射异常。主要包括:(1)腹壁疾病或沿神经、神经根分布病变均能导致相应区域腹壁反射缺失;(2)运动皮层及其下行通路受损,可以导致对侧腹壁反射减弱或消失;(3)其他因素例如老年、肥胖、多产、腹部手术等也能影响腹壁反射。MS病灶主要累及双侧大脑半球,其脊髓病灶相对较轻,且常呈散在偏心分布,而NMOSD脊髓受累较为严重,常为纵向延伸并横向发展的脊髓炎,可伴病灶局部水肿。MS和NMOSD的这种病灶特点可能导致了二者腹壁反射受影响的程度不一致。推测神经传导纤维在脊髓的集中程度较大脑密集,因此脊髓病变比大脑病变可能更容易影响腹壁反射相关传导通路,并且其纵向走形的传导通路容易被横向发展的病灶切断。本研究对入组患者的头颅和脊髓MRI进行分析,证实了上述观点。通过MRl分析显示,除胸段脊髓受累外,颈段脊髓受累同样可以导致腹壁反射异常,而且脊髓横断面上损伤越彻底越容易影响腹壁反射。对于NMOSD患者,其脊髓损伤往往较为严重,并且可出现横贯性脊髓损伤,当病灶累及腹壁反射传导相关通路时,腹壁反射出现减弱或消失;对于OSMS患者,脊髓病灶往往呈散在偏心分布,但是其脊髓横断面损伤往往较NMOSD轻,因此这类患者腹壁反射往往不完全消失;对于脊髓不受累的MS患者,由于传导纤维在大脑较为弥散,因此腹壁反射通路很少完全受累,可能这是脊髓不受累MS患者腹壁反射往往存在(正常或减弱)的原因之一。考虑到MS本身病灶造成腹壁反射完全消失的比例较低,其他原因比如肥胖、年龄等因素对腹壁反射的影响则凸显出来。

小结

综上所述,该研究结果显示腹壁反射消失提示NMOSD可能性大,腹壁反射正常提示MS可能性大,腹壁反射减弱为OSMS的可能性较NMOSD大。影响腹壁反射通路的情况复杂,该研究限于技术条件,仅结合腹壁反射传导通路的特点,通过简单影像学对比分析,来初步探讨可能影响腹壁反射病灶的某一个特点;此外,在脊髓MRI病灶横截面范围评分中,由于通过肉眼判断MRI病灶范围,因而人为主观因素造成的偏倚较大。因此,有关腹壁反射和巴宾斯基征检查在鉴别MS和NMOSD中的确切作用,尚需进一步研究。

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