作者：医院骨科金勋杰医生
原标题：《版中国骨关节炎诊疗指南》科普解读
温馨提示：本文会深度讲解膝骨关节炎的内容，篇幅较长，读者朋友可先收藏转发，方便以后查阅。膝骨关节炎(kneeosteoarthritis，KOA)是一种严重影响患者生活质量的膝关节退行性疾病，主要表现为膝关节疼痛和活动受限。
由中华医学会骨科学分会关节外科学组组织编写和发布的《中国骨关节炎诊疗指南年版》是国内最权威、最新的膝骨关节炎诊疗指导性文献之一，对临床工作具有重要指导意义。
该指南指出，随着临床研究的深入，膝骨关节炎发生发展的阶段已经被清晰地分为四期，不同阶段的相应治疗方法和原则形成了比较完善的阶梯性分级治疗方案。
为了让普通民众和非骨科专业医生能够更加科学客观地理解膝骨关节炎相关知识，现对指南做解读如下。
一、KOA的高危人群有哪些
流行病学调查报道，我国KOA患病率存在显著的地域差异，以西南地区（13.7%）和西北地区（10.8%）最高，华北地区（5.4%）和东部沿海地区（5.5%）较低。
从区域特征来看，农村地区膝骨关节炎患病率高于城市地区。这说明广东地区膝骨关节炎发病率相对其他地区较低，但广东稠密的人口乘以5.5%的发病率后，我们还是会发现这样的病人太多了。
那什么样的人容易患有膝骨关节炎呢？研究表明符合以下条件的是高危人群：年龄在40岁及以上；女性；肥胖或超重；有创伤史（如关节周围骨折、交叉韧带损伤、半月板损伤等）。其他一些高危因素还包括存在膝关节周围肌肉萎缩、长期从事负重劳动等特殊职业、家族中有此类患者、位于高风险地区或肠道菌群紊乱等。
二、膝骨关节炎的临床症状
1.膝关节疼痛：疼痛是绝大多数KOA患者就诊的第一主诉，初期为轻中度疼痛，非持续性，受凉时可诱发或加重疼痛；随着疾病的进展，疼痛可能首先影响上下楼梯或蹲下起立动作，且与活动呈明显相关性。疾病进展到中期时疼痛症状会进一步影响到平地行走。晚期可以出现持续性疼痛、明显影响活动甚至影响睡眠及非负重活动。
2.膝关节活动受限：早期不明显影响膝关节活动，多表现为膝关节长时间固定姿势后改变体位时短时间不灵活感。晚期关节活动可能明显受限，甚至导致残疾。
3.膝关节畸形：早期畸形不明显，随着疾病进展、软骨层变薄、半月板损伤脱落或骨赘增生等变化都可导致膝关节出现明显内翻、外翻或/和旋转畸形
三、膝骨关节炎X线检查
膝关节X线片为明确膝骨关节炎临床诊断的影像学“基本标准”，是首选的最简单、最有价值的影像学检查。在X线片上KOA的三大典型表现为:
(1)受累关节非对称性关节间隙变窄;
(2)软骨下骨硬化和(或)囊性变;
(3)关节边缘骨赘形成。
四、膝骨关节临床分期
KOA按照逐渐进展的发展阶段分为以下4期(图1):
1.初期。疼痛：偶发膝关节疼痛;活动：可正常进行日常活动;肿胀：无膝关节肿胀;畸形：无明显畸形(或原有畸形);X线片显示关节间隙可疑变窄，可能出现骨赘。
2．早期。疼痛：经常出现膝关节疼痛;活动：日常活动基本不影响，少数患者平路行走偶有影响，常于起立、下蹲或者上下楼梯时疼痛，活动轻微受限;肿胀：偶发肿胀;畸形，无明显畸形(或原有畸形);X线片显示：关节间隙轻度狭窄，有明显的小骨赘。
3．中期。疼痛：经常出现膝关节严重疼痛;活动：日常活动因为疼痛而受限;肿胀，复发性膝关节肿胀;畸形：能出现明显膝关节轻度内翻或者外翻畸形;X线片显示，明确的关节间隙狭窄，有中等量骨赘，软骨下骨骨质轻度硬化，可能出现膝关节骨性畸形(内翻畸形、外翻畸形、屈曲畸形)。
4．晚期。疼痛：膝关节疼痛非常严重;活动：日常活动严重受限;肿胀：可能经常出现膝关节肿胀;畸形：可能出现严重的内翻、外翻畸形或屈曲挛缩畸形;X线片显示，严重的关节间隙狭窄，大量骨赘形成，明显的软骨下骨硬化，明显的膝关节骨性畸形。
五、膝骨关节炎的阶梯治疗（4级阶梯）
按照治疗难易和风险程度等分为基础治疗、药物治疗、修复性治疗和重建治疗四个阶梯，越到高的阶梯，治疗就越趋向复杂和风险增加。
图1、骨关节阶梯化治疗示意图（出自版中国骨关节炎诊疗指南）
1．KOA的基础治疗
该指南推荐KOA患者首选基础治疗，包括健康教育、运动治疗、物理治疗和行动辅助支持
(1)通过健康教育让患者及家属了解:
① 患者与医生的密切相互配合是维护健康的关键;
② KOA的发生发展过程，绝大多数KOA治疗预后良好;
③ 家庭和社会的支持与帮助对病情改善起积极作用;
④ 告诫患者避免对本病治疗不利的各种因素，建立合理的日常活动方式，如保护受累的膝关节，避免长途疲劳奔走、爬山、上下高层楼梯、以及各种不良体位姿势(长久站立、跪位和蹲位等)。
⑤ 肥胖者应减轻体质量:超重会增加关节负担。
(2)运动指导和运动治疗:①有氧运动:步行、游泳、骑自行车等有助于保持关节功能;②膝关节在非负重状态下做屈伸活动，以保持关节活动度;③进行有关肌肉或肌群的锻炼以增强肌肉的力量和增加关节的稳定性，如下肢股四头肌等长伸缩锻炼等。
(3)物理治疗：对膝关节OA患者可以考虑采用干扰电流电刺激疗法、脉冲超声疗法缓解疼痛症状
(4)行动辅助支持：通过减少受累关节负重来减轻疼痛和提高患者满意度，但不同患者的临床收益存在一定差异。患者必要时可在医生指导下选择合适的行动辅助器械，如手杖、拐杖、助行器、关节支具等，也可选择平底、厚实、柔软、宽松的鞋具来辅助行走。
2．KOA的药物治疗
根据OA患者病变的部位及病变程度，内外结合，进行个体化、阶梯化的药物治疗。按药物使用途径分为外用药物、口服药物、肛门栓剂、静脉输入、关节腔内注射药物。药物作用范围分为局部用药和全身用药。
根据药理作用分为糖皮质激素、非甾体类抗炎药(non-steroidsanti-inflammationdrugs，NSAIDs)、慢作用抗炎药物、镇痛药、抗焦虑药、中成药，以及透明质酸钠、几丁糖、富血小板血浆等关节内注射药物。
应当注意，虽然口服NSAIDs最常用，但NSAIDs类药物具有天花板效应，过量使用不能增强疗效、可能增加*副反应。对中重度症状可联合不同方式使用不同药物。患者在接受药物治疗时应继续基础治疗。
(1)局部外用药物治疗:指南推荐使用局部外用非甾体抗炎药（nonsteroidalantiinflammatorydrugs，NSAIDs）作为膝关节OA疼痛的一线治疗药物，如氟比洛芬酯凝胶等，尤其适用于合并胃肠疾病、心血管疾病或身体虚弱的患者。由于外用药物主要集中作用于局部，吸收入血运较少，药物的全身性*副作用相对较轻。当皮肤有伤口、皮疹等不良状况时应慎用，出现过敏反应时应及时停止使用。
(2)口服药物:①指南推荐疼痛症状持续存在或中重度疼痛的KOA患者选择口服NSAIDs。口服药物由胃肠道吸收，可以达到较高的血药浓度，作用强于外用药物;同时*副作用也相对较大；②不推荐使用强阿片类药物行OA镇痛管理，谨慎使用曲马多等弱阿片类药物镇痛；③对于长期、慢性、广泛性疼痛和（或）伴有抑郁的OA患者，可以使用度洛西汀等抗焦虑药物
(3)关节腔内注射药物:①指南指出临床医生应谨慎应用关节腔注射糖皮质激素治疗OA，尽管其可以较快缓解疼痛、改善关节功能，但长期多次使用有加速关节软骨量丢失的风险；②临床医生可酌情使用关节腔注射玻璃酸钠治疗OA，其可短期缓解疼痛、改善关节功能
并减少镇痛药物用量，且安全性较高；③富血小板血浆是最新的研究和探索，其安全性和有效性尚需要进一步研究检验。
（4）肛门栓剂:指南对此未做描述，但是《膝骨关节炎阶梯治疗专家共识(年版)》指出其具有吸收快、起效快的特点。常用的是NSAIDs类药物，用于不便口服药物的患者。
(5)静脉用药:《膝骨关节炎阶梯治疗专家共识(年版)》指出限于医疗机构内使用。具有起效快、调整剂量方便，用于不便口服药物的患者，多用于围手术期。常用的有NSAIDs类药物(如帕瑞昔布钠)、氟比洛芬酯、阿片类药物等。
3．KOA的修复性治疗
(1)指南对关节镜手术的阐述如下：①关节镜手术治疗仅有疼痛症状的膝骨关节炎短期有效，中长期疗效与保守治疗无明显差异，临床可酌情考虑；②推荐采用关节镜清理术治疗伴有绞锁症状的膝骨关节炎，主要针对伴有机械交锁或半月板撕裂等症状的患者，通过关节镜下游离体清理、半月板成型等，能减轻部分早中期患者的症状。
(2)膝关节周围截骨术:指南指出对于膝关节力线不佳的胫股关节单间室KOA，尤其是青中年且活动量较大的患者，可酌情选择胫骨高位截骨术、股骨髁上截骨术或腓骨近端截骨术以改善关节功能并缓解疼痛。
4．KOA的重建治疗
指南推荐对其他干预措施疗效均不明显的重度KOA患者推荐行人工关节置换术，同时应考虑患者的具体情况、主观意愿及预期。人工关节置换术是用于治疗重度KOA的成熟且有效的治疗方法，应用日益广泛。
(1)膝关节部分置换术:指南推荐对于胫股关节单间室KOA且符合适应证的患者，推荐选择单髁置换术。单髁置换术适用于力线改变5°~10°、韧带完整、屈曲挛缩不超过15°的膝关节单间室OA患者。单髁置换术后牛津膝关节评分、日常生活活动量表等随访结果与全膝关节置换术后结果相似，且均较截骨术有更好的运动和生存率优势。相较于全膝关节置换术，单髁置换术的并发症发生率（如住院时长、血栓栓塞、心肌梗死、中风等）和病死率显著降低，并且具有更好的疗效-成本收益。但需注意，如果适应证选择不正确或手术操作失误，可能会导致单髁假体植入失败率升高而增加后期翻修的概率。对于其他治疗效果不佳的单纯髌股关节OA，推荐选择髌股关节置换术。
(2)人工膝关节置换术:适用于严重的膝关节多间室骨关节炎，尤其伴有各种严重畸形时，全膝关节置换术的中远期疗效确切，尤其在缓解疼痛以及改善关节功能方面均有显著效果。膝关节置换术后假体的10年生存率为96.1%，20年生存率为89.7%。
(3)指南未提及但版专家共识指出的一个问题是：极少数KOA晚期患者由于同时伴发的其它疾病而预期无法通过人工膝关节置换术得到理想疗效时，不适宜进行重建治疗，而可以选择膝关节融合术甚至截肢术。
图2、不同分期阶段的膝骨关节治疗方案规划示意图（出自版中国骨关节炎诊疗指南）
对于想要详细了解膝骨关节炎相关知识的普通人群和医务人员，医院骨科在《版中国骨关节炎诊疗指南》的基础上整理、提供了以上资料，尽量做到科学客观、通俗易懂、条理分明，以便于大家阅读，希望能对广大读者有所帮助。