医保工作是*府管理职能的延伸，是医院医疗保险管理的核心。我院作为医保定点单位，不仅是医疗服务场所，而且是医保运行的载体，是医、保、患三者的核心。为了更好的贯彻落实国家医保*策，服务于参保患者，我院在年12月成立了医保办，现有工作人员23人，其中本科1人，大专22人。开放有职工医保审核结算窗口、城镇居民（包括学龄前儿童、在校学生）医疗保险审核结算窗口、农村合作医疗审核结算等窗口。
年11月，在市卫计委合管科的协调下,我院与文县、宕昌县、康县、成县、礼县、西和县、徽县、两当县签订了《新农合即时结报服务协议》，年4月正式实施对以上八县新农合患者异地结算工作。自年3月—年6月以来，我院陆续开展了市直城镇职工、武都区职工、城镇居民医疗保险及职工、居民生育保险、武都区新型农村合作医疗保险，以上参保患者在我院住院后实行费用即时结算业务。近期，医保办牵头又与甘南州舟曲县合管局洽谈异地即时报销业务，争取年9月实施舟曲县异地即时结算业务，我院异地结算业务将覆盖陇南各县区及附近县区，极大地方便患者就医。
一直以来，医保办秉承“以人为本、以病人为中心”的服务理念，先后制定了各项管理制度，明确了岗位职责。迁入东江院区后，在“一院两址”的运行模式下，既要保证东江院区的业务正常开展，又要兼顾西院区业务的正常运行，医保办实现了新旧院区的平稳过渡和无缝衔接，加强了医保*策宣传力度；增加了内部培训力度，要求每一位工作人员都要懂*策、懂管理、会操作；优化完善建立了科学、合理、简便、易行的结算工作程序；制定相关医保流程图、*策宣传展板等，通过*策宣传到位、制度落实到位、协调工作到位、结算质量把关到位等一系列举措，提升了科室的业务能力，确保了各类医保工作顺利实施。
杨继珺主任表示，在医疗保险覆盖面不断扩大，参保人员占比不断上升、分级诊疗等诸多因素的影响下，医保工作面临的压力不断增大，医保工作*策性强，涉及面广，配套文件多。医院内部涉及物价、财务、药剂等诸多部门。为进一步加强医疗保险管理，医保办要发挥*策指导作用。对出院诊断不明确，适应症用药不清楚的，督促主管医生和患者签署自费协议；对医嘱与记账明细不符，督促科室工作做细；对各类参保人员因参保人员的身份不同，他们之间的报销比例和项目也不尽相同的，在报销过程中向患者耐心解释并加以区别和判断，以保证患者最后结算的账目正确无误；对临床医生医保*策不熟悉的，督促了解医保的相关规定并按照医疗保险*策规定，优先考虑疗效确切、价格合理的药物和治疗手段，做到因病施治，从而达到控制医疗保险费用的目的。同时，医保办将进一步加强与市社保局、区社保局和各县新农合管理局的沟通，更好地为医保患者提供优质高效的服务。
为保障医保患者的医疗费用符合医保*策和规定，最大限度的减少医保拒付、少付等现象发生，医保办将在落实上级*策的基础上拓展服务能力和范围，积极协调相关科室，解决存在的问题，从而为患者提供良好医疗服务和就医环境，医院的支持和信任，为广大患者提供更快捷、公平公正的服务。
附：
城镇职工、居民医疗保险、生育保险指南
一、什么是基本医疗保险基本医疗保险是国家为了适应社会主义市场经济的需要，根据财*企事业单位和职工个人的承受能力，建立的保障职工患病时必需的基本医疗需求的社会医疗保险制度。二、什么是生育保险生育保险是国家通过立法，参保女性因生育子女而暂时中断劳动时由国家和社会及时给予生活保障和物质帮助的一项社会保险制度。其宗旨在于通过提供生育津贴、医疗服务和产假，维持、恢复和增进妇女身体健康，帮助她们恢复劳动能力，重返工作岗位。生育保险提供帮助的范围、条件、项目和标准要根据当地国民经济发展状况和水平确定。
三、城镇职工、居民医保、生育保险报销依据：
《甘肃省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《甘肃省城镇职工基本医疗保险和生育保险诊疗项目目录》、《陇南市区基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》及相关*策规定报销。
四、市区职工、居民起付线、封顶线、自付比例
1、什么是起付线？
起付线是指参保人员住院医疗费用发生到一定额度时统筹基金才开始支付部分费用的起点标准。
陇南市、区城镇职工元、居民元。（市职工同一年度第二次住院，起付线降低50%，第三次取消）。
2、报销封顶线是多少？
市、区城镇职工基本医疗保险费用最高限额4万元，城镇居民基本医疗保险费用最高限额6万元。
3、城镇职工、居民大额医疗保险*策
市、区职工医保：基本医疗费用统筹支付封顶线超过4万元以上的费用，持相关资料交社保局转入大病医疗保险（中华联合保险公司），年度封顶线28万元（包含基本医疗保险统筹支付的4万元）。
居民医保：基本医疗费用统筹支付封顶线6万元内单次或多次累计超过0元以上自付费用的，可纳入平安保险公司办理大病保险，报销分段额度和比例同新农合，低保人员自付费用超过元以上的到民*救助。
4、自付比例如何计算？
乙类药品自付10%、特殊检查、治疗自付15%、进口材料自付40%、国产材料自付30%。
市职工：0元以下在职职工自付8%、退休职工自付6%；1元--元在职职工自付6%、退休职工自付4%；元以上在职职工自付4%、退休职工自付2%。
区职工：元以下在职职工自付12%、退休职工自付10%；--0元在职职工自付10%、退休职工自付8%；0元以上在职职工自付8%、退休职工自付6%（如比例提高或降低按调整后的执行）。
居民医保：药品、特殊检查、治疗、进口材料、国产材料自付比例同区职工。
五、城镇职工医疗保险年内申请特殊慢性病门诊医疗补助病种有哪些？
1、器官移植依赖抗排异药物治疗；2、糖尿病（中度以上）伴并发症；3、高血压病（Ⅱ期以上）伴并发症；4、冠心病；5、脑血栓后遗症；6、尿*症门诊透析治疗；7、恶性肿瘤及手术后的放化疗；8、慢性肝炎（活动期）；9、再生障碍性贫血、白血病（需继续化疗者）；10、慢性阻塞性肺气肿。
患有以上病种的患者须在《陇南市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊医疗费补助申报表》、《武都区城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊医疗费补助申报表》按申报表要求填写，由专科医生出具的慢性疾病门诊病历、诊断证明、与疾病相关检查的报告单，每年3月份申报社保局鉴定，符合享受慢性病门诊医疗费用补助的市职工：需有上年十月至当年十月的定点医疗机构和定点药店的门诊发票，十一月份交社保局；区职工：需本年度发票；市、区职工补助比例：在职职工65%，退休职工75%，门诊最高医疗补助费用0元。
六、患者如何办理入出院手续？
入院3-5日内，市城镇职工、居民医保，生育保险(不包括市职工)病人凭入院通知单、医保本、医保卡（市直职工需单位介绍信、居民医保本、身份证复印件）到门诊大厅一楼医保窗口办理入院登记（除身份证外，上述证件由医保办留存，出院结算后领取）。
区城镇职工、居民生育保险患者除以上证件外（区职工需生殖保健服务证、出生证明、单位证明、夫妻双方结婚证、身份证复印件；居民只需提供生殖保健服务证）
区在职职工符合*策报销的外伤患者需在区社保局报销、区退休职工外伤患者住院后可即时报销，无需提供外伤证明,居民外伤患者外伤证明由居住社区提供。（学生在校期间造成的外伤需学校出具受伤经过证明）。
七、参保病人如何办理转诊转院手续？
限于医疗技术和医疗设备条件不能诊治或确诊的市直城镇职工,需转入市医院：1、医院；2、医院；3、医院；4、兰州*区陆*总院；5、医院的患者。
主管医生在《陇南市(市直)城镇职工基本医疗保险转院治疗申报表》医院一栏填写病情和转院原因，持转院表到医保窗口办理后到社保局备案方可转院（紧急情况可先转诊后补办手续）。转往其它省、市就诊的职工不需填写转院申报表；区职工、居民医保患者无转院制度；转外地住院费用持报销所需资料到市、区社保局按*策规定报销。
新农合病人住院指南
一、新型农村合作医疗（简称新农合）新农合是在*府组织、引导、支持下，农民自愿参加，个人、集体和*府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
二、新农合起付线、封顶线、补偿比例、补偿范围
1、新农合的起付线是多少
医院起付线为元，同一年度第二次入院起付线降低50%。
2、新农合封顶线是多少
单次封顶线为元，年内多次住院的参合人员年度累计补偿金额元。
3、新农合补偿比例如何计算：
普通疾病病种：
补偿费用比例=（总费用－起付线－自费费用）×60%
重大疾病病种：不设起付线，不受用药目录和诊疗目录的限制，新农合补偿资金直接按70%的比例给予补偿。
异地新农合患分级诊疗病种以外的普通疾病，无转诊手续的在报销时下浮10%。
异地新农合患分级诊疗病种的除宕昌县外，其它县回当地报销。
4、新农合病人报销补偿依据
《甘肃省新型农村合作医疗报销药品目录（）版》、《甘肃省新型农村合作医疗报销诊疗项目目录（）版》、陇南九县区《新型农村合作医疗实施方案》为补偿依据。
5、参合病人住院优惠*策（如有不同的优惠*策按各县实施方案执行）
（1）特殊人员（五保户、残疾人、优抚对象、计划生育二女结扎户中的特困户、独生子女领证户、80岁以上老人）凭民*、计生、残联等部门核发的有效证件起付线降低50%，补偿比例提高10%。
（2）当年1月1日起计划内出生的新生儿，截至12月31日前，随参合母亲享受住院补偿(需提供卫生计生部门颁发的有效证件)，如新生儿住院所填写新生儿姓名时，根据出生医学证明、户籍等有效证件确认新生儿与父母的关系后，以参合母亲的名义给予补偿。
（3）参合住院患者在省级新农合平台数据个人信息中属精准扶贫贫困户的，补偿比例在原基础上提高5%，若同时符合其他优惠*策则只按优惠比例高的享受。
（4）住院保底补偿：总费用在1万元以上，经核算实际补偿比低于50%者，直接按50%给予补偿。
（5）凡应用中医药治疗的普通住院参合患者，中医药费用占总费用70%以上者，起付线在原基础上降低30%，补偿比例在原基础上提高10%，
6、新农合费用剩余部分补偿流程
（1）普通疾病剩余费用：新农合住院费用按现行医保*策规定报销后，个人自付部分达到起付线0的（精准扶贫贫困户自付费用超过元）患者将所需住院资料复印件及新农合补偿凭据（患者联）交平安保险公司纳入大病保险，以个人自付超过0元的部分做为补偿基数，报销比例分段递增。补偿基数0-1万元（含1万元）报销50%；1-2万元（含2万元）报销55%；2-5万元（含5万元）报销60%；5万元以上报销65%。报销额度上不封顶。
（2）重大疾病剩余费用：新农合补偿后的重大疾病剩余费用，按相关规定由平安保险公司陇南分公司（大病医疗保险承办机构）和民*医疗救助再给予补偿。
附件一：
城镇职工、居民医保、生育保险、新农合病人入出院流程
附件二：
定点市级医疗机构的50种重大疾病病种
序号
疾病名称
序号
疾病名称
1
急性早幼粒白血病
26
脑肿瘤（四级手术）
儿童低危急性淋巴细胞白血病
27
前列腺肿瘤（四级手术）
儿童中高危急性淋巴细胞白血病
28
骨与软组织恶性肿瘤（四级手术）
2
儿童单纯性先天性心脏病
29
子宫内膜恶性肿瘤（四级手术）
儿童复杂性先天性先心病
30
先天性心脏病（成人）（四级手术）
3
中重度传导性神经性耳聋（听觉植入，听力重建）
31
膀胱肿瘤（四级手术）
4
乳腺肿瘤（四级手术）
32
主动脉夹层和主动脉瘤（介入）
5
宫颈肿瘤（四级手术）
单侧下肢动脉硬化闭塞症（介入）
6
重性精神病
下肢静脉血栓形成和/或合并肺栓塞（介入）
7
血友病
33
极低出生体重儿
8
慢性粒细胞白血病
34
超极低出生体重儿
9
肺部肿瘤（四级手术）
35
重症肺炎
10
食道肿瘤（四级手术）
36
休克
11
胃部肿瘤（四级手术）
37
儿童哮喘持续状态
12
急性心肌梗塞（介入）
38
妊娠期高血压疾病（子痫前期重度）
13
脑梗死
39
产后出血（介入手术）
脑出血
40
胎盘植入
14
结肠肿瘤(四级手术）
完全性前置胎盘
15
直肠肿瘤（四级手术）
41
急性肾功能衰竭
16
儿童脑瘫
慢性肾功能衰竭
17
肝肿瘤（器官移植除外）（四级手术）
42
艾滋病机会性感染
18
胰腺肿瘤（四级手术）
43
肾脏肿瘤（四级手术）
19
恶性淋巴瘤
44
妊娠期血小板减少症
20
胆囊恶性肿瘤(四级手术)
45
人工关节置换术（单侧）
胆管恶性肿瘤(四级手术)
46
病*性脑炎（重症）
21
多器官功能障碍综合征(MODS)
47
化脓性脑膜炎（重症）
22
肝硬化（失代偿期）
48
耳鼻咽喉及头颈部恶性肿瘤（四级手术）
23
急性重症胰腺炎
49
肾上腺肿瘤(四级手术)
24
甲状腺肿瘤（四级手术）
50
新生儿先天性消化道畸形
25
卵巢恶性肿瘤（四级手术）
附件三：
新农合县级分级诊疗疾病种
序号
疾病名称
序号
疾病名称
序号
疾病名称
1
鼻出血
43
高血压病(2．3级)
85
结节性甲状腺肿
2
鼻窦炎（非手术）
44
高血压性心脏病
86
结膜出血
3
鼻窦炎（手术）
45
睾丸鞘膜积液
87
筋膜炎
4
鼻中隔偏曲（手术）
46
睾丸炎
88
精索静脉曲张（单侧，开放手术）
5
髌骨骨折
47
跟腱断裂
89
颈椎病
6
病*性肝炎
48
功能性子宫出血
90
胫腓骨骨折
7
病*性脑炎
49
肱骨骨折
91
巨幼细胞性贫血
8
病*性心肌炎
50
股骨骨折
92
空腔脏器穿孔
9
不全性肠梗阻（小儿）
51
股骨头无菌性坏死
93
髋关节置换术（单侧）
10
肠梗阻
52
骨盆骨折（轻、中度）
94
髋关节置换术（双侧）
11
肠系膜淋巴结炎（小儿）
53
骨软骨瘤
95
溃疡性结肠炎（非手术）
12
尺桡骨骨折
54
骨髓炎（非手术）
96
扩张型心肌病
13
耻骨骨折
55
冠心病（非介入治疗）
97
阑尾炎及周围脓肿（非手术）
14
垂体功能减退症
56
腘窝囊肿（单侧、手术）
98
阑尾炎及周围脓肿（手术）
15
大叶性肺炎
57
过敏性紫癜
99
老年性白内障（单侧、手术）
16
胆管炎
58
鼾症（手术）
肋骨骨折（非手术）
17
胆囊结石（非手术）
59
虹膜睫状体炎
肋骨骨折（手术）
18
胆囊结石（手术）
60
滑膜炎（非手术）
泪囊炎
19
胆囊息肉（手术）
61
化脓性关节炎（非手术）
类风湿性关节炎
20
低血糖
62
踝关节骨折
良性甲状腺瘤（手术）
21
低血压
63
肌腱损伤（手术）
流行性腮腺炎
22
癫痫（持续状态除外）
64
稽留流产
颅骨骨折（非手术）
23
动脉粥样硬化
65
急性肠炎(重症)
颅骨骨折（手术）
24
短暂性脑缺血发作
66
急性胆囊炎（非手术）
颅脑挫裂伤（重症除外）
25
多处软组织损伤
67
急性梗阻性化脓性胆管炎
卵巢良性肿瘤
26
返流性食管炎
68
急性喉炎（小儿）
卵巢囊肿（单侧、开腹手术）
27
肺脓疡
69
急性化脓性扁桃体炎
卵巢囊肿（单侧、微创手术）
28
肺源性心脏病
70
急性毛细支气管炎（小儿）
麻疹
29
风湿性心脏病
71
急性盆腔炎（非手术）
慢性扁桃腺炎（手术）
30
附睾结核
72
急性乳腺炎
慢性结肠炎
31
附睾炎
73
急性肾小球肾炎
慢性前列腺炎
32
腹股沟斜疝(单侧、补片手术)
74
急性肾盂肾炎
慢性缺血缺氧性脑病
33
腹股沟斜疝(单侧、普通手术)
75
急性胃肠炎
慢性肾功能不全
34
腹膜炎
76
急性细菌性痢疾
慢性萎缩性胃炎
35
腹腔脓肿
77
急性咽喉炎
慢性子宫颈炎（非手术）
36
肝功能异常
78
急性胰腺炎（水肿型）
慢性子宫颈炎（手术）
37
肝硬化（失代偿期除外除外）
79
甲状腺炎
免疫性血小板减少症
38
肛裂（手术）
80
间质性肺炎
面神经麻痹
39
肛瘘
81
角膜溃疡
拇外翻（手术）
40
肛周脓肿（非手术）
82
角膜炎
内耳眩晕症
41
肛周脓肿（手术）
83
结核性腹膜炎
脑出血（除重症）
42
高热惊厥
84
结核性胸膜炎
脑出血后遗症
序号
疾病名称
序号
疾病名称
序号
疾病名称
脑梗塞
手足口病
压疮
脑梗死后遗症
输卵管积液（手术）
牙龈炎
脑萎缩
输尿管结石
咽峡炎（小儿）
脑震荡
水痘
腰椎骨折
脓胸
四肢骨折
腰椎骨折（重症除外）
帕金森症
锁骨骨折
腰椎骨质增生
疱疹性咽炎（小儿）
糖尿病
腰椎管狭窄（非手术）
皮层下动脉硬化性脑病
糖尿病性肾病
腰椎间盘突出症（非手术）
疲劳综合症
糖尿病性周围神经病
一氧化碳中*
脾破裂
痛风
异位妊娠
剖宫产
突发性耳聋[特发性聋]
翼状胬肉（手术、单侧）
葡萄胎（恶性除外）
退行性脊柱炎
婴幼儿腹泻病
前列腺增生症（手术）
外阴囊肿（手术）
营养不良性贫血
前庭大腺囊肿
腕管综合征
硬膜外血肿
前庭大腺脓肿
胃溃疡
硬膜下血肿
前庭神经元炎
胃息肉（手术）
原发性甲状腺功能减退症
强直性脊柱炎
胃下垂
原发性甲状腺功能亢进症
鞘膜积液
膝关节置换术（单侧）
晕厥（心源性除外）
青光眼
膝关节置换术（双侧）
早产儿（不含极低超低出生体重儿及有合并症的）
躯干皮肤良性肿瘤
下肢静脉曲张（手术）
掌腱膜挛缩症
去除骨折内固定装置
先天性心脏病（非手术）
掌指骨骨折
缺铁性贫血
先兆流产
正常分娩
妊娠合并贫血（重度）
先兆早产
支气管肺炎
妊娠合并上呼吸道感染
小儿肠炎
支气管扩张
乳腺脓肿（手术）
小儿支气管肺炎
支气管哮喘（持续状态除外）
乳腺纤维瘤（手术）
心瓣膜病（非手术）
支气管炎
三叉神经炎
心肌病（再同步化治疗除外）
脂肪瘤（体表）
上呼吸道感染(儿科)
心肌损害（小儿）
直肠息肉
上呼吸道溃疡合并出血（非输血）
心力衰竭（难治性心衰除外）
直肠粘膜脱垂
上呼吸道溃疡合并出血（输血）
心律失常（射频消融．起搏除外）
跖趾骨骨折
上消化道出血
心血管神经症
周围神经炎
烧伤（一度、浅二度）
新生儿肺炎
肘管综合征（手术）
神经官能症
新生儿高胆素血症
椎基底动脉供血不足
神经性头痛
新生儿缺氧缺血性脑病
子宫肌瘤（开腹手术）
肾病综合征
新生儿吸入综合征
子宫肌瘤（微创手术）
肾挫裂伤
新生儿窒息
子宫颈息肉
肾结石（含体外碎石）
新生儿呕吐
子宫内膜炎
肾囊肿（非手术）
血管性头痛
子宫脱垂（手术）
十二指肠球部溃疡
血气胸
自发性气胸（非手术）
视网膜分支静脉阻塞
血栓闭塞性脉管炎
坐骨神经痛
视网膜中央静脉阻塞
血小板减少性紫癜
肠细膜淋巴结炎
手外伤
备注：
一、市级定点医疗机构只能转诊重大疾病病种；分级诊疗病种及分级诊疗以医院不能提供《甘肃省新型农村合作医疗转诊转院审批表》。
二、我院即时结算的参合类型
1、市区职工、居民医保、区生育保险住院后可即时结算；
2、陇南市九县区、新农合患者住院后可即时结算；
3、需即时结算的患者在下午3点前出院当日结算，3点以后出院的次日结算；
医院
西院区（旧院区）医保办住院楼大厅-8263
东院区（新院区）医保办门诊楼大厅-
陇南市社保局、区社保局咨询电话
陇南市社保局：-8034
武都区社保局：-8994
陇南市九县区、舟曲县合管局电话
武都区合管局：-8267
文县合管局：-5590
宕昌县合管局：-6337
康县合管局：-5556
西和县合管局：-6616
徽县合管局：-7509
两当县合管局：-7376
成县合管局：-3
礼县合管局：-4425
舟曲县合管局：-5085
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