编者按
超声引导技术近年来发展迅速，临床上的应用也越来越普及。相较超声引导血管及外周神经阻滞而言，超声引导椎管内阻滞在临床麻醉实践上相对较少，一方面由于椎管及周围结构相对复杂，变异情况更为常见，学习曲线较长；另一方面，椎管内操作无菌要求更为严格，实施超声引导操作更为繁琐。骶管阻滞作为会阴部手术的一种很好的椎管内镇痛麻醉方式，在倡导加速康复与舒适医疗的背景下重新得到了临床医生的重视。在本期公开课笔记整理的王儒蓉教授的《超声引导骶管阻滞技术在肛周手术中的应用》，王教授带我们在超声的视角下重新认识这项传统技术，并分享了她在肛周手术中的镇痛实践经验。第讲：超声引导骶管阻滞技术在肛周手术中的应用（王儒蓉教授）
整理：张珍点评：刘辉概况骶管阻滞的概念：将局麻药经骶裂孔注射于骶尾部硬膜外间隙，阻滞骶神经，使其支配的区域暂时性麻痹，称为骶管阻滞，简称骶麻，是硬膜外麻醉的一种。
骶管阻滞适应症：
1、广泛应用于婴幼儿下腹部手术的麻醉和镇痛，直肠、肛周及会阴部手术。2、成人的直肠、肛周及会阴部手术。3、成人的各种慢性疼痛治疗。骶管阻滞禁忌症：
中枢神经系统疾病；穿刺部位感染；骶尾部畸形者；接受抗凝治疗者/凝血异常；患者不配合或者拒绝；外科不愿意。骶管阻滞相关解剖骶骨角：第5骶椎下关节突的残留物，为手法定位骶管裂孔的骨性标志。大量研究表明，骶骨角仅有19%可以触及，单侧骶骨角25%可触及，约54%的患者骶骨角是不能触及的。
骶裂孔：骶管尾部终止点。骶裂孔顶点距尾骨尖距离约7～8cm，骶裂孔顶点前后径（AP）4.6+_2.1mm到6.1+_2.1mm。3.7mm时增加传统穿刺困难。有研究表明有2-3%的患者，骶骨裂隙是闭合的。
骶裂孔顶点位置：65-68%的患者位于S4，15%患者位于S3，3-5%的患者位于S1-2水平。位置越高，与硬膜囊的位置越接近，则穿刺风险越高；位置越低，骶裂孔前后径越小，穿刺置管越困难。
硬膜囊的终止点：大部分终止在S2水平，约1-5%的患者硬膜囊终止在S3水平。
骶管腔内容物：马尾神经、静脉血管网（位于前部）、骶神经根（位于两侧）、外包纤维鞘和脂肪、囊肿（少数）
骶管穿刺定位——传统方法：
1、直接触摸法：两骶角之间2、间接触摸法，尾骨尖法：食指指尖触及尾骨尖，拇指从食指指根向上寻找骶裂孔（4-6cm）（另外文献报道有表面定位法、丁氏垂直法、臀纹末端与骶尾关节联合定位法等）骶管阻滞优势：操作简单，创伤小，并发症低，镇痛效果明显
传统骶管阻滞劣势：
1、骶管静脉丛丰富，易穿刺损伤出血，引起局麻药中*反应2、硬膜囊下端终止于S2水平，1-5%骶裂孔顶点终止于S1-S3水平，穿刺过深，有误入蛛网膜下腔的风险3、传统穿刺的成功率低（68-75%）超声技术在骶管穿刺的应用探头选择：通常7-13MHz线阵探头，非常肥胖的患者可用2-5MHz的凸阵探头
超声定位：提前进行筛选、定位，根据定位点穿刺给药
超声引导：平面内、平面外进针
超声下骶管典型图像—蛙眼征，楼梯征
短轴切面，蛙眼征长轴切面，楼梯征骶裂孔顶点前后径1.6mm可能出现超声下穿刺困难，此值远低于传统穿刺的3.7mm。超声在骶管阻滞的优势：精确定位骶裂孔，特别是肥胖者；估计穿刺深度；增加第一次穿刺成功率；减少穿刺相关并发症；增加外科医生的认同度；提高患者满意度。
骶管阻滞的要点穿刺前准备（同其他椎管内阻滞前准备）：
1、设备、物资准备：麻醉机备好待机，监护仪，超声机，穿刺包，局麻药等2、抢救设备：除颤仪、抢救车（备脂肪乳）3、患者的准备：禁饮禁食，知情同意，常规监护（BP、ECG、SpO2），建立静脉通路4、穿刺前：咪唑安定1mgIV定位骶裂孔——手法和（或）超声定位
以右手食指指尖触到尾骨尖，拇指从食指往上，触摸尾骨及骶骨角，其中间可以摸到一凹陷，该凹陷呈V形、U型或不规则形（最多），此凹陷即骶裂孔。超声定位参考前述超声技术在骶管穿刺的应用。超声辅助定位骶裂孔：在获取骶裂孔的长、短轴切面后，分别沿探头轴线进行划线，两线相交之处即为骶裂孔。
穿刺方法：
1、常规消*，按照椎管内麻醉要求2、穿刺针：5ml注射器针头，超重患者可选用10ml注射器针头3、穿刺角度：空针与皮肤呈60-90度角进针，有明显的落空感即停止进针，回抽无血无脑脊液，推注无阻力即可推药穿刺成功的标志：有落空感，回抽无血、无脑脊液，皮下无明显隆起，患者自述胀痛感、或有臀部放射感。
推药时注意事项：固定针尖位置，不要移动；推药不可过快，推药无明显阻力，针芯压缩无回弹（缓慢推注）；注意反复回抽，有回血即停止注药；询问患者有无头晕、心慌、口周发麻等不适；若患者意识消失或抽搐，立即停止给药，按局麻药中*反应处理。
镇痛的目标范围：S3-S5
药物、浓度、剂量选择
药物种类：布比卡因、左旋布比、罗哌卡因容量：10-20ml浓度：0.%-0.75%最低有效剂量（容量×浓度）男性：0.5%罗哌卡因14ml女性：0.5%罗哌卡因12ml混合液：2%利多卡因5-7ml+1%罗哌卡因5-7ml效果判断：骶管阻滞完成后5min测试阻滞平面，患者自我感觉肛门不能收缩或者收缩程度减弱；钝形针刺肛周麻木或者疼痛减弱；手术开始时，肛门能轻松通过2横指，无疼痛、体动。
术中管理：常规监护、吸氧；舒芬、右美、丙泊酚等；镇静Ramsay4-6分。
骶管阻滞的并发症穿刺部位出血
原因：多发生在落空感不明显、穿刺较深、反复穿刺时，穿刺针触及骶管前壁，损伤静脉丛。处理：回抽有血，立即退针向上少许位移，仍然有血，立即放弃预防：穿刺不宜过深，避免反复穿刺局麻药中*
常见原因：一次用药量超过最大剂量、局麻药误入血管内、作用部位血管丰富、病人体质弱临床表现：大部分为先兴奋，后抑制。包括中枢神经系统症状和心血管呼吸系统症状。对症治疗：1、立即停止给药，寻求帮助！！2、解痉：咪唑安定0.1mg/kg或丙泊酚1mg/kgiv；3、呼吸抑制：吸氧，面罩辅助呼吸或气管插管；4、循环抑制：补充血容量、血管活性药物；5、呼吸心跳停止：立即心肺复苏。使用脂肪乳：
于1~2min内快速静推/滴注1.5ml/kg；维持0.25ml/kg/min；顽固性循环衰竭患者可重复推注1-2次；顽固性低血压患者可加倍至0.5ml/kg/min；循环稳定后，仍需连续输注10min。脂肪乳推荐上限大约10ml/kg，输注时间30min。重在预防：
1、建立静脉通路，常规监测心电图、血压、氧饱和度；2、警惕局麻药*性反应的先驱症状，给药过程中与患者交流；3、缓慢给药，注意回抽，尤其是高龄、心功能差、心脏传导疾病、血浆蛋白浓度低的患者；4、大剂量使用药物时可加入少量肾上腺素（5ug/ml）；5、注意用量，同时使用几种局麻药时，应按其*性大小折合成普鲁卡因的量进行计算。尿潴留
高危因素有：年龄、性别、尿道异常、麻醉方式（局麻低，全麻和骶管麻醉相似）、切口数量、输液量、镇痛药使用相关。全脊麻
原因：局麻药误入蛛网膜下腔临床表现：呼吸抑制、低血压、意识丧失，甚至呼吸心跳停止处理原则：呼吸循环支持预防：试验剂量的应用；避免穿刺过深，穿破硬膜；注药前注意回抽马尾综合症
原因：脊髓圆锥以下神经根受损。局麻药的直接神经*性、血肿/脓肿压迫损伤、操作机械损伤临床表现：大小便失禁、会阴部感觉缺失、下肢运动减弱预防：严格无菌操作，密切观察随访治疗：去除病因，对症处理骶管置管镇痛管理（PCCA）人体肛门区神经丰富，术后排尿排便括约肌进一步收缩、手术切割肛门周围皮肤黏膜肌肉、术后创口换药可引起中-重度疼痛。目前常规镇痛方案：静脉：地佐辛、特耐、诺扬；口服药；静脉自控镇痛泵；塞肛：吲哚美辛栓剂。缺点：镇痛持续作用时间短，需反复给药；镇痛效果不满意；头晕、恶心呕吐、瘙痒、过敏等不良反应。连续骶管置管镇痛（PCCA）的可行性：骶裂孔位置表浅，仅皮肤、骶尾韧带覆盖；约20%成人骶裂孔发生变异。超声定位评估是骶管置管成功的关键环节，不仅能帮助定位，还能筛检出置管困难的患者。可置管患者，骶裂孔前后径较宽置管困难患者，骶裂孔前后径狭窄骶管置管用物置管示意图置入硬膜外导管的注意事项：
置入深度3～4cm；置入后回抽无回血或静置无回血；导管内有回血时用2-3ml生理盐水冲洗，冲洗后无回血可使用；推注生理盐水无阻力即可固定。用药
指导老师点评：在本次讲座中，王儒蓉教授全面回顾了骶管麻醉的发展历史，详细讲解了从传统解剖定位到超声引导定位的穿刺入路，更结合临床病例对临床细微技巧及要点进行了具体说明。消除外科手术的刺激是麻醉医师的基本任务，近年来快速康复、精准化麻醉等理念的提出，也促进了各种区域神经阻滞技术的发展。对于肛周手术，骶管麻醉是最有效的镇痛方法，但由于成人的解剖变异，穿刺失败率高，所以目前只在小儿麻醉中较多使用。王教授在成人患者中使用超声引导的骶管穿刺，有效提高了穿刺成功率，减少了各种麻醉并发症的发生，并在术后连续骶管置管镇痛方面做了大量的探索性工作：从穿刺方法，导管固定以及局麻药物浓度等方面提出了解决方案，为我们今后在类似临床工作中提供了很好的思路，具有一定的借鉴意义。指导老师介绍：
刘辉，主治医师。从事临床麻醉工作20余年。擅长骨科、神经外科、小儿外科等专科的围术期管理。尤其对神经阻滞、超声引导下操作及相关教学有丰富的经验。
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