本研究从痔病围手术期的病因病机着手，观察围手术期益气行气活血法配合肠内营养支持对痔病患者免疫功能、肠道功能恢复、创面愈合情况的影响，并与单纯肠内营养组30例作为对照组比较，初步探讨益气行气活血法对肠内营养是否具有加强和促进的作用及其影响机制，从而为痔病围手术期营养支持治疗提供理论依据和临床指导。现报道如下。
1、资料与方法
1.1 一般资料
60例患医院肛肠科住院手术治疗的痔病患者，均符合《痔临床诊治指南》（年版）中痔的诊断标准，医院伦理委员批准。按随机数字表法将60例患者分为益气行气活血法合肠内营养组、肠内营养组各30例。两组患者的性别、年龄、病程、术前营养状况比较无显著性差异（P＞0.05）（详见表1）。
1.2 纳入标准
①行痔外剥内扎手术患者；②对本试验知情同意，患者依从性良好并签署相关知情同意书；③术前经微型营养评定法（MＮA）评定为营养不良或有营养不良危险的患者。
1.3 排除标准
①年龄小于18岁或大于70岁，月经、妊娠及哺乳期妇女，有精神疾患者；②合并肛瘘、肛裂、肛周脓肿、Crohn病、溃疡性结肠炎、全层直肠脱垂、直肠恶性肿瘤等其他肛门直肠疾病；③患有严重感染，合并严重心肺、肝肾功能障碍及凝血功能异常、内分泌或神经系统疾病者；④术式为外剥内扎术以外的其他术式者，如痔注射术、套扎术、切除结扎术、PPH、RPH、TST等；⑤近期使用过营养制剂影响疗效评价者；⑥有先天性代谢异常或免疫性疾病者；⑦对本实验药物过敏者；⑧未按规定服药，无法判定药物疗效或患者相关资料不全而影响药物疗效和安全性判定者；⑨发生严重不良反应事件、严重并发症等使本实验不宜继续进行者。
1.4 治疗方法
桃枳术煎药物组成：桃仁20g、枳实15g、白术50g，医院中药房统一煎煮，每剂浓煎成mL，分2袋装，每袋mL。本研究所用肠内营养制剂给予按.5kJ/（kg·d）的热量需要（1kcal＝4.kJ），计算出患者每日总需求量。
1.4.1 术前营养支持方法
术前3天至术前12h，治疗组予桃枳术煎mL/日，每次mL，早、晚各服一次，半小时后再给予肠内营养制剂，按上述要求计算出患者每日总需求量，分5次服用。治疗组：仅使用肠内营养制剂治疗，热量计算及服用方法均同治疗组。
1.4.2 术后营养支持方法
治疗组予桃枳术煎mL/d，每次ｍＬ，早、晚各服一次，半小时后再给予肠内营养制剂，按上述要求计算出患者每日总需求量，术后第1天予1/4所需热量，术后第2天予1/2所需热量，术后3～5天予全量。治疗组：仅使用肠内营养制剂治疗，热量计算及及服用方法均同治疗组。
1.5 观察指标
1.5.1 免疫指标
术前、术后第1天、术后第5天测定免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM），淋巴细胞总数。
1.5.2 肠道功能及创面愈合情况
术后肛门排气、首次排便时间，观察创面愈合情况并记录创面愈合时间。
1.5.3 安全性指标
术前、术后第5天均检查患者血、尿、粪常规及肝、肾功能1次，如实记录治疗过程中出现的异常检查结果，并对治疗过程中出现的不良事件/不良反应进行记录，判断是否与试验用药有关，用于评估药物使用的安全性。
一级：安全，无任何不良反应，安全性指标检查无异常。二级：较安全，仅出现轻度不良反应，无任何处理可继续给药，安全性检查指标均在正常范围内。三级：有安全性问题，有中度不良反应或安全性检查指标有轻度异常，给予简单的处理措施后可继续给药。四级：出现严重不良反应或安全性检查指标可见明显异常，必须中止试验。
1.6 统计学处理
数据采用SPSS17.0统计软件进行分析，对原始数据进行正态性检验，计量资料采用均数±标准差（`x±s）表示，符合正态者组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验，不符合正态分布用Wilcoxon秩和检验；计数资料采用百分比（%）表示，行x2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2、结果
2.1 免疫指标观察
两组术前各免疫指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后第1天两组患者各免疫指标与同组术前比较明显下降（P＜0.05），两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后第5天两组患者各免疫指标均高于同组术后第1天，其中IgA、IgG、淋巴细胞总数升高具有统计学意义（P＜0.05），IgM升高无统计学意义（P＞0.05），治疗组患者IgA、IgG、淋巴细胞总数较同组术前明显升高，差异具有显著性（P＜0.05）。组间比较：治疗组患者IgA、淋巴细胞总数术后第5天升高较对照组明显，差异具有显著性（P＜0.05）。详见表2。
2.2 肛门排气、首次排便情况、创面愈合时间比较
治疗组患者肛门排气时间较对照组早，差异具有统计学意义（P＜0.05），两组首次排便时间比较无统计学意义（P＞0.05）；治疗组患者创面愈合时间短于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。（见表3）。
2.3 安全性评价
治疗组出现1例（3.3%）不良反应，表现为大便潜血试验阳性，考虑为痔核脱落时带有极少量血液有关，患者未出现大便带血的严重不良反应，因此考虑与药物应用不相关，安全性评价为2级；对照组未出现不良事件。该研究其他患者用药后安全性指标检测均未见明显异常。
3、讨论
营养不良患者术后易发生免疫功能低下、感染几率增加、伤口愈合不良以及胃排空延迟、恢复缓慢等不良反应。本研究结果显示，术后第1天，两组患者IgA、IgG、IgM、淋巴细胞总数均较同组术前明显下降（P＜0.05），两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），表明痔病患者的免疫功能由于手术创伤、麻醉、应激等的影响，同样也会受到一定程度的抑制；术后第5天，两组患者IgA、IgG、IgM、淋巴细胞总数与同组术后第1天比较均有所升高，表明两种营养支持方式在提高机体的免疫力方面均能发挥一定的作用。治疗组患者IgA、IgG、淋巴细胞总数术后第5天较同组术前明显升高（P＜0.05），其结果表明，益气行气活血法合肠内营养法优于单纯肠内营养支持，可调节机体免疫功能，改善机体免疫抑制状态。目前，益气行气活血法在促进肠内营养、调节机体免疫功能方面的机制尚不清楚，可能与其扶助正气，畅达气机、调和气血阴阳，从而参与神经内分泌系统的调节和调控细胞因子的释放有关。
祖国医学认为，人体是一个有机整体，人的整体性是以五脏为中心，通过经络系统“内属于脏腑，外络于肢节”的联络作用，并运行全身气血而实现的。大肠是人体的重要组成部分，痔病的病位在大肠，《内经》曰：“大肠者传导之官”，其生理特性“以通为用，以降为顺”，主要有传化糟粕与主津的生理机能，而大肠传导功能的实现，有赖于气血的推动和濡养，只有气机条达、血脉调和，大肠才能实现传导有序、功能正常。外感六淫，饮食不节，内伤七情，劳逸失当，体质虚弱等均可导致人体脏腑受损、气血失和、阴阳失调，在肛门直肠局部则同样可表现为气血不畅，日久可产生肛肠疾病。因此，肛肠疾病首先在病因病机方面与气血密切相关。气为血之帅，血为气之母，气虚则无力推动血液在脉管内运行，可使血液运行迟缓，久则可出现气滞血瘀；血瘀作为病理性产物，又能成为机体内新的病理因素，影响气机的通畅，进一步加重气滞。“瘀血不去则新血难生”，瘀血又可影响术后气血的恢复。在痔病围手术期，由于手术打击、麻醉等因素极易导致正气虚损、气血失和、气机紊乱及脏腑经络功能失调，几乎所有患者都会出现气虚气滞血瘀证，主要表现为疲倦乏力、纳差、恶心呕吐、腹胀、腹痛、腹泻或便秘等，在一定程度上影响了肠内营养的实施，加上肠内营养治疗过程中亦会出现胃肠功能失调现象，营养治疗的效果往往欠佳。本研究结果显示，益气行气活血法联合肠内营养组患者肛门排气时间较单纯肠内营养组早（P＜0.05），提示益气行气活血法联合肠内营养具有促进术后肠道功能恢复的作用，其效优于单纯肠内营养组。益气行气活血法合肠内营养组患者创面愈合时间短于肠内营养组（P＜0.05），表明益气行气活血法合肠内营养干预有助于促进手术创面的愈合，其机制可能与益气行气活血法能够促进营养吸收及提高机体免疫功能有关。
益气行气活血法是指用补气、行气、活血化瘀的药物来治疗气虚、气滞、血瘀所致的病症，具有补气、行气、化瘀通络的功能，以达到气血调和、脉道通利、调理气机、恢复机体正常功能之目的。桃枳术煎由炒桃仁、炒枳壳、生白术组成，其中桃仁味甘苦，性平，归心、肝、大肠经，功专活血化瘀、润肠通便。现代药物研究表明桃仁及其提取物对于免疫系统具有双向调节的作用。针对免疫低下的状况，桃仁能提高机体的免疫功能。其中桃仁水提物可提高寒凝血瘀证模型大鼠的肝巨噬细胞数量，有助于提高寒瘀证大鼠的免疫功能。而对于免疫亢进所引起的炎症反应，桃仁则具有一定的调节免疫、抑制机体炎症反应的作用；白术味甘苦，性温，甘能补益、缓急止痛，苦能通泄大便、燥湿坚阴，具有益气健脾、燥湿利水作用。现代药理研究表明，白术的化学成分主要为挥发油类、白术多糖及内酯类，其中挥发油和内酯类主要发挥调节胃肠道动力的作用，而白术多糖则具有增强机体免疫力的功效，并能抑制肿瘤细胞的发展，因炮制方法的变化，这些化学物质含量会稍有变化而引起化学成分的临床效果有差别；枳壳味辛苦、酸，味苦沉降，酸敛収涩，具有破气消积、化痰除痞的功效，《本草纲目》曰：“枳实、枳壳大抵其功皆能利气，气下则痰喘止，气行则痰满消，气通则痛刺止，气利则后重除。”对胃肠的作用是枳壳的主要生物活性，不同枳壳炮制品，经水煎提取后，对胃肠平滑肌均呈现出双向调节作用。而这种调节作用，只是对枳壳生物活性初步研究阶段。实际上枳壳的这种作用，在采用氯仿等有机溶剂获得的枳壳提取物后发现，小剂量给予正常小鼠灌服后，能促进小鼠的胃肠运动，大剂量灌服后则表现为抑制作用。炒桃仁、炒枳壳、生白术三药配伍，其中枳壳与白术配伍，益气行气，补而不滞；枳壳与桃仁配伍，行气活血；三者配伍，一补一行一化，使补而不滞，补正而不碍邪，行气而不耗气，化瘀而不伤正，三者相辅相成，相得益彰，起到良好的协同作用，共奏益气行气活血之功，可用于治疗围手术期各种气血失调证。中医内治法是在遵循辨证论治的治疗原则上确定的，桃枳术煎根据气虚、气滞、血瘀病因，为痔术后内服方药立意，益气行气活血法是根据痔病术后病因病机特点而确定的治法。中医药内治法作为祖国医学中重要的治法之一，其独特的学术见解和临床经验应值得重视、传承和发扬。
本研究因观察病例少、观察时间短、观察指标窄、观察病种少等，只能就益气行气活血法对肠内营养的作用做初步探讨，且尚不能完全明确阐述其作用机制，仍有待后续进一步深入研究及探索。
原作者：*水才1，杨振淮1，罗纯娣2
原作者单位：1.医院外一科；2.广州中医药大学
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇