适形皮肤移植术是广州中医院结直肠肛门外科李玉英主任带领的手术团队创新的一种手术方法，经过近4年的临床实践，证明适形皮肤移植术具有创伤小、恢复快、疼痛轻、效果确切，可重复性强的特点。今天我们一起来介绍一例SSG治疗全身大面积化脓性汗腺炎患者的手术方法。
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臀部及肛周化脓性汗腺炎在肛肠外科临床常见，常需手术治疗；手术方式多样，普遍以切开引流为原则。针对较大范围化脓性汗腺炎病灶，我科现采用病灶切除清创+一期适形皮肤移植术（ShapedSkinGrafting，SSG），能实现创面快速愈合/上皮化，以下将通过图片及文字描述介绍我科近期治疗的一个病例。
患者简要病史：
（下方图片可能引起您的不适！）
患者男，52岁，山西人。因“反复双侧臀部会阴部皮肤溃烂流脓30余年，多关节痛10余年”入院，患者近10年来辗转至中国医学科学院皮肤病研究所、医院等国内多家皮肤病诊疗中心、医院就诊，多种药物及数次切开引流手术治疗病情仍逐渐加重。年在医院住院治疗，期间行皮肤活检：角化过度伴角化不全，棘层增厚。真皮内出现中性粒细胞、浆细胞、淋巴组织细胞组成的浸润团块，符合毛囊闭锁三联征。出院诊断为“SAPHO综合征（滑膜炎—痤疮—脓疱疹—骨肥厚—骨炎综合征）、毛囊闭锁三联征”。予米诺环素胶囊、雷公藤多苷片、复方甘草酸苷片、塞来昔布胶囊等药物治疗。关节痛及皮疹好转，出院后胸背部痤疮改善，偶有新发痤疮；臀部、会阴部化脓性汗腺炎病灶范围明显扩大，长期低热、全身关节骨痛、下肢行动困难，严重影响患者生活质量。
专科查体：
全身痤疮弥漫分布、色素沉着及疤痕并存；双侧臀部、肛周、右下腹耻骨联合前及右侧腹股沟、阴囊、双侧大腿外侧皮肤广泛、多处感染性病灶，融合成片，多处溃破流脓，呈“盔甲”状，按压病变区域可由溃口渗出*白色粘稠秽臭脓液。肛门直肠检查未见异常，如下图↓↓↓。
辅助检查：
盆腔MRI：双侧臀部臀沟及右侧阴囊皮下周围广泛异常信号，考虑感染并脓肿及窦道形成，如下图↓↓↓。
入院诊断：全身大面积化脓性汗腺炎。
完善相关检查后，李玉英主任手术团队对患者病情进行了评估、讨论，认为患者化脓性汗腺炎病灶范围大、部位多、创面污染/感染重，宜分次、分部位行“化脓性汗腺炎病灶切除术并一期适形皮肤移植术”。安排在分三次对3个部位（左臀部、右臀部及下腹阴囊部）进行了手术。
手术方式：化脓性汗腺炎病灶切除清创术+适形皮肤移植术（SSG）。术前准备：常规术区备皮，术前晚服聚乙二醇电解质散排空大便。手术过程如下：
第一次手术
手术部位：左侧臀部。手术时间：住院第6天。
1、全麻，俯卧折刀位，双腿分开30°，手术区域消*、常规铺巾，如下图↓↓↓
图1-1：双侧臀部皮肤大面积病变↑↑↑
2、以电动取皮刀取右侧大腿、左臀部病灶（皮肤色素沉着区）表面0.3mm薄中厚皮片，浸泡于生理盐水中备用，如下图↓↓↓。
图1-2：右侧大腿取皮↑↑↑
图1-3：左臀部病灶表面取皮↑↑↑
图1-4：病灶表面取皮区↑↑↑
图1-5：待移植皮肤生理盐水浸泡备用↑↑↑
3、以探针、血管钳探查并引导，切开病灶所有瘘管、脓腔。搔刮、修剪创床基底脓腔壁组织，使创面新鲜、平整，生理盐水冲洗、充分止血。根据创床需要，将皮片修剪成成大小不一的皮片，再将其移植于创床，要求皮片完整覆盖创床、不留间隙（SSG理念）植皮完毕后以凡纱覆盖创面，碎纱填充，无菌纱布适当加压。
图1-6：清除病灶↑↑↑
图1-7：左臀部创床↑↑↑
图1-8：移植皮肤↑↑↑
图1-9：皮肤移植完毕↑↑↑
4、术后3-5天内注意观察敷料渗液情况，如渗液多应及时更换外层敷料。7天后可去除敷料，观察移植皮肤成活情况。
图1-10：术后第2天↑↑↑
图1-11：术后第3天↑↑↑
图1-12：术后第7天↑↑↑
图1-13：术后第10天↑↑↑
图1-14：术后第20天↑↑↑
图1-15：术后第24天↑↑↑
第二次手术
手术部位：右侧阴囊、腹股沟及耻骨联合前部。手术时间：住院第17天。
右侧阴囊、腹股沟及耻骨联合前部病灶，如下图↓↓↓：
右侧大腿取皮区，如下图↓↓↓：
待移植皮肤生理盐水浸泡备用，如下图↓↓↓：
探查、彻底切开病灶并使创面平整，如下图↓↓↓：
适形皮肤移植并缝合固定（使移植皮肤紧贴创床，避免张力），如下图↓↓↓：
术后第7天揭视：皮肤成活良好，如下图↓↓↓：
术后第10天，如下图↓↓↓：：
术后第14天，如下图↓↓↓：
第三次手术
手术部位：右侧臀部及右侧大腿背侧。手术时间：住院第28天。术前右臀部、大腿背侧病灶（可见左侧臀部创面已痊愈），如下图↓↓↓。
切开病灶、创床准备，如下图↓↓↓：
术后第3天更换敷料，如下图↓↓↓：：
复查资料
出院后第36天，双侧臀部↑↑↑
出院后第36天右侧阴囊腹股沟及耻骨前、右大腿↑↑↑
出院后3个月，随访自拍照片（诉手术区域柔软、无不适感）↑↑↑
术后处理要点：
1、术后3天内全流饮食，卧床，适当局部制动，予静脉营养支持治疗，避免皮片移位及粪便污染。
2、术后3天内尽量保持敷料封闭，如渗液量多应及时更换外层敷料。第4-5天开始常规更换外层敷料；术后7天可更换所有敷料并揭视。
3、术后7天移植皮肤成活，可逐步去除植皮表面凡纱，以生理盐水冲洗伤口、拆线，适当包扎保护术区。
4、术后15天部分未成活皮肤移植区也可基本完成上皮化、达到临床愈合。
后记
注1：
适形皮肤移植术（ShapedSkinGrafting，SSG）是广州中医院结直肠肛门外科李玉英主任手术团队针对肛周难愈性伤口提出的一种皮肤移植理念，是根据病灶创床实际情况，通过设计移植皮肤的取皮部位、厚度、大小、形状并适形覆盖创面，从而提高移植皮肤存活率、促进创面愈合的植皮方法；与烧伤整形科常用的邮票植皮、网状植皮、微粒植皮相区别。
广州中医院结直肠肛门外科常规将SSG应用于骶尾部藏毛窦、括约肌间肛瘘、陈旧性肛裂、大面积化脓性汗腺炎等肛周难愈性伤口，该方法具有以下特点：1、尽量在拟切除病灶表面原位取皮，力求避免或减少副损伤。2、显著缩短难愈性伤口的愈合时间。3、创面疼痛轻微，渗液少，护理轻松。4、减少肉芽增生及疤痕挛缩。5.患者舒适，无需严格制动。6、减少患者住院天数、换药次数，节约医疗资源。7、手术易操作、费用低、安全性好。
注2：
化脓性汗腺炎是位于真皮深部的大汗腺感染后在皮内和皮下组织形成的范围较广的炎性皮肤病，多见于青壮年男性，属中医的“蜂窝漏”、“串臀瘘”范畴。发病部位多位于腋下、肛周、臀部、股部腹股沟等。临床表现初起以局部反复出现单发或多发、皮内或皮下的痛性硬结或小疖肿，硬结化脓溃破后流出有臭气的分泌物。病变反复发作并逐渐融合成片，病变区皮肤色素沉着，呈暗紫褐色、凹凸不平的疤痕，且可见数个至数十个瘘口并在皮内形成相互交通的瘘道。因解剖学肛管附近没有毛囊及其附属腺，所以肛周化脓性汗腺炎病灶多位于肛管远端2/3处，而不引起涉及括约肌间隙的肛瘘。
现代医学认为其病因在于大汗腺出口堵塞并感染，以致腺管破裂并在皮内甚至皮下形成反复发作的炎症，最终形成脓肿、窦道、皮肤瘘和疤痕，同时认为与青春期雄性激素分泌旺盛有关，肥胖、吸烟、卫生差、多汗等可能是重要诱因。在诊断上，主要依靠病史及临床表现，注意与克罗恩病肛周病变及恶性病变相鉴别。
治疗方面分内科治疗和外科治疗两法。早期（蜂窝织炎及未成脓期）局部及全身使用抗生素治疗是有效的，抗雄激素治疗、皮质激素、中成药或外用熏洗剂等方法亦可选择使用。临床上，患者就诊时多已反复发作较长时间，需手术治疗。单纯切开引流有助于控制局部感染，但复发率接近%；根治性手术要求切除全部病变皮肤直至脂肪层，根据病灶范围，可选择病灶切除一期缝合、切除敞开、分期切除，或辅以皮瓣转移、肌皮瓣缝合、同期或二期皮肤移植等。
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本文作者
李玉英：副主任医师，硕士生导师。现任广州中医院肛肠外科主任；广东省中医药学会肛肠专业委员会副主任委员（-）。
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