第6章中医外科学
第10单元肛门直肠疾病
今日考点“你掌握的如何？”考点①：概论
1.病因病机常见的主要有风、湿、燥、热、气虚、血虚等。2.辨证(1)辨症状：便血、肿痛、脱垂、流脓、便秘、分泌物。(2)辨部位1)肛门病的部位常用膀胱截石位表示，以时钟面的十二等分标记法，将肛门分成十二个部位。会阴部正中称12点，骶尾部正中称6点，左面中央称3点，右面中央称9点，其余依次类推。2)内痔好发于肛门齿线以上3、7、11点处；赘皮外痔多发生于6、12点处；环形的结缔组织性外痔多见于经产妇；血栓外痔好发于肛缘3、9点处；肛裂好发于6、12点处。考点②：痔
1.痔的概念与分类(1)概念：直肠末端黏膜下和肛管皮下的静脉丛发生扩大曲张所形成的柔软静脉团。(2)分类：根据发病部位的不同，分为内痔、外痔和混合痔。2.内痔的病因病机先天性静脉壁薄弱，兼因饮食不节，过食辛辣醇酒厚味，燥热内生，下迫大肠，以及久坐久蹲，负重远行，便秘努责，妇女生育过多，腹腔癥瘕，致血行不畅，血液瘀积，热与血相搏，则气血纵横，筋脉交错，结滞不散而成。3.内痔、外痔、混合痔的诊断(1)内痔1)症状：初期常以无痛性便血为主要症状，血液与大便不相混合，多在排便时出现手纸带血、滴血或射血。出血严重者可继发贫血。随着痔核增大，可出现脱出症状，脱出后不及时回纳可形成内痔嵌顿。2)检查：指诊可触及柔软、表面光滑、无压痛的黏膜隆起。肛门镜下见齿线上黏膜呈半球状隆起，色暗紫或深红，表面可有糜烂或出血点。3)分期分期临床表现Ⅰ期痔核较小，不脱出，以便血为主Ⅱ期痔核较大，大便时可脱出肛外，便后自行回纳，便血或多或少Ⅲ期痔核更大，大便时痔核脱出肛外，甚者行走、咳嗽、喷嚏、站立时痔核脱出，不能自行回纳，须用手推或平卧、热敷后才能回纳，便血不多或不出血Ⅳ期痔核脱出，不能及时回纳，嵌顿于外，因充血、水肿和血栓形成，以致肿痛、糜烂和坏死，即嵌顿性内痔(2)外痔发生于齿状线以下，是由痔外静脉丛扩大曲张或痔外静脉丛破裂或反复发炎纤维增生而成的疾病。其表面被皮肤覆盖，不易出血。其特点是自觉肛门坠胀、疼痛，有异物感。可分为静脉曲张性外痔、血栓性外痔、结缔组织外痔和炎性外痔四种。提醒：内痔以无痛性便血为主要症状，外痔以自觉肛门坠胀、疼痛，有异物感为主要症状。(3)混合痔指同一方位的内外痔静脉丛曲张，相互沟通吻合，使内痔部分和外痔部分形成一整体者。多发于截石位3、7、11点处，以11点处最为多见。兼有内痔、外痔的双重症状4.痔的辨证论治(1)风热肠燥证大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结或有肛门瘙痒，舌质红，苔薄*，脉数。清热凉血祛风。凉血地*汤加减。(2)湿热下注证便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自行回纳，肛门灼热，重坠不适，苔*腻，脉弦数。清热利湿止血。脏连丸加减。(3)气滞血瘀证肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则内有血栓形成，肛缘水肿，触痛明显，舌质红，苔白，脉弦细涩。清热利湿，行气活血。止痛如神汤加减。(4)脾虚气陷证肛门松弛，内痔脱出不能自行回纳，需用手法还纳，便血色鲜或淡，伴头晕气短，面色少华，神疲自汗，纳少，便溏，舌淡，苔薄白，脉细弱。补中益气，升阳举陷。补中益气汤加减。考点③：息肉痔
1.概念指直肠内黏膜上的赘生物，是一种常见的直肠良性肿瘤。分为单发性和多发性两种，前者多见于儿童，后者多见于青壮年。息肉多数是腺瘤性。很多息肉积聚在一段或全段大肠称息肉病。2.病因病机湿热下迫大肠，以致肠道气机不利，经络阻滞，瘀血浊气凝聚而成考点④：肛隐窝炎
1.并发症肛隐窝炎是肛隐窝、肛门瓣发生的急慢性炎症性疾病，又称肛窦炎，常并发肛乳头炎、肛乳头肥大。肛隐窝炎是肛周化脓性疾病的重要诱因。2.病因病机和主要症状(1)病因病机：多因饮食不节，过食醇酒厚味，辛辣炙娉；或虫积骚扰，湿热内生，下注肛部；或因肠燥便秘，破损染*而成。(2)主要症状：肛门部不适和肛门潮湿有分泌物。考点⑤：肛痈
1.定义及病因病机(1)定义：肛痈是指肛管直肠周围间隙发生急慢性感染而形成的脓肿。相当于现代医学的肛门直肠周围脓肿。(2)病因病机：多因过食肥甘、辛辣、醇酒等物，湿热内生，下注大肠，蕴阻肛门；或肛门破损染*，致经络阻塞，气血凝滞而成。也有因肺、脾、肾亏损，湿热乘虚下注而成者。2.诊断(1)发病男性多于女性，尤以青壮年为多，主要表现为肛门周围疼痛、肿胀、有结块，伴有不同程度发热、倦怠等全身症状。(2)由于脓肿的部位和深浅不同，症状也有差异。如提肛肌以上的间隙脓肿，位置深隐，全身症状重，而局部症状轻；提肛肌以下的间隙脓肿，部位浅，局部红、肿、热、痛明显，而全身症状较轻。3.辨证论治(1)内治1)热*蕴结证肛门周围突然肿痛，持续加剧，伴有恶寒，发热，便秘，溲赤，肛周红肿，触痛明显，质硬，皮肤焮热，舌红，苔薄*，脉数。清热解*。仙方活命饮、*连解*汤加减。2)火*炽盛证肛周肿痛剧烈，持续数日，痛如鸡啄，难以入寐，伴恶寒发热，口干便秘，小便困难。肛周红肿，按之有波动感或穿刺有脓，舌红，苔*，脉弦滑。清热解*透脓。透脓散加减。3)阴虚*恋证肛周肿痛，皮色暗红，成脓时间长，溃后脓出稀薄，疮口难敛，伴有午后潮热，心烦口干，盗汗，舌红，苔少，脉细数。养阴清热、祛湿解*。青蒿鳖甲汤合三妙丸加减。(2)外治1)初起：实证用金*膏、*连膏外敷，位置深隐者，可用金*散调糊灌肠；虚证用冲和膏或阳和解凝膏外敷。2)成脓：宜早期切开引流，并根据脓肿部位深浅和病情缓急选择手术方法。3)溃后：用九一丹纱条引流，脓尽改用生肌散纱条。日久成漏者，按肛漏处理。考点⑥：肛漏
1.病因病机肛痈溃脓后，余*未尽，蕴结不散，气血不畅，创口不合，日久成漏；亦有虚痨久嗽，肺、脾、肾亏损，邪乘于下，郁久肉腐成脓，溃后成漏。2.诊断与分类(1)诊断1)主要症状：流脓、疼痛、瘙痒。2)查体：肛门视诊可见外口，外口凸起、较小者多为化脓性；外口较大、凹陷，周围皮肤暗紫，皮下有穿凿性者，应考虑复杂性或结核性肛漏。低位肛漏可在肛周皮下触及硬索，高位或结核性者一般不易触及。以探针探查，常可找到内口。(2)分类分类临床表现单纯性肛漏肛门旁皮肤仅有1个外口，直通入齿线上肛隐窝之内口者，称为完全漏，又叫内外漏；若只有外口下连漏管，而无内口者，称为单口外漏，又叫外盲漏；若只有内口与漏管相通，而无外口的，称为单口内漏，又叫内盲漏复杂性肛漏指在肛门内、外有3个以上的开口；或管道穿通2个以上间隙；或管道多而支管横生；或管道绕肛门而生，形如马蹄者，称为马蹄形肛漏年全国首届肛肠学术会议制定了肛漏的统一分类标准，以外括约肌深部画线为标志，漏管经过此线以上者为高位，在此线以下者为低位，其分类如下。分类临床表现低位单纯性肛漏只有1个漏管，并通过外括约肌深层以下，内口在肛窦附近低位复杂性肛漏漏管在外括约肌深层以下，有2个以上外口，或2条以上管道，内口在肛窦部位高位单纯性肛漏仅有1条漏管，漏管穿过外括约肌深层以上，内口位于肛窦部位高位复杂性肛漏有2个以上外口及管道有分支窦道，其主管道通过外括约肌深层以上，有1个或2个以上内(3)肛漏的发展规律：将肛门两侧的坐骨结节画一条横线，当漏管外口在横线之前距离肛缘4cm以内，内口在齿线处与外口位置相对，其管道多为直行；如外口在距离肛缘4cm以外，或外口在横线之后，内口多在后正中齿线处，其漏管多弯曲或为马蹄形。开始今日练习1、内痔的好发部位是
A.截石位3、7、11点B.截石位6、12点C.截石位3、9点D.截石位5、7点E.截石位2、5点向下滑动查看参考答案
?
??
答案：A
2、排便或增加腹压时，直肠黏膜脱出肛门外，色淡红，长2-3cm，质软，不出血，便后自行缩回，肛门括约机功能良好。其脱肛的临床分度是
A.一度B.二度C.三度D.四度E.五度向下滑动查看参考答案
?
??
答案：A
3、内痔的主要症状是
A.便血，疼痛B.便血，有分泌物C.便血，脱出D.便血，肛门痒E.便血，异物感向下滑动查看参考答案
?
??
答案：C
4、患者，男，30岁。肛门周围反复流脓水3年。检查：肛周多处外口，指诊截石位6点肛窦处触及凹陷性结，肛管直肠环弹性良好。其诊断是
A.低位复杂肛漏B.高位复杂肛漏C.肛门部汗腺炎D.低位单纯肛漏E.高位单纯肛漏向下滑动查看参考答案
?
??
答案：A
5、患者，女，30岁。大便4日未行，今日排便后肛门疼痛剧烈，持续数小时未缓解，手纸染血，舌偏红，脉弦数。检查：截石位6点肛管见纵行梭形裂口，边缘整齐而有弹性。其诊断是
A.肛裂B.混合痔C.血栓性外痔D.肛隐窝炎E.肛周脓肿向下滑动查看参考答案
?
??
答案：A
——扫码