肛痈、肛漏形成半阴半阳证的原因有多种，或为患者平素体质与先天禀赋，如《洞天奥旨·疮疡阴阳论》中所云“阳变阴者，其人多肥;阴变阳者，其人多瘦”，或为诊治失时，或为过用寒凉药物，或为溃破之后受风寒所袭。上述原因均可引起局部气血凝滞，若不及时纠正，疾病将向肿而难溃、溃而难敛的难治之证转归。半阴半阳证为虚实夹杂之证，其特点为:正气受损，邪气不盛，正邪交争不甚剧烈，正气不能祛邪外出，邪气亦不易内陷。
从西医角度看，肛门直肠脓肿发生的主要机制是腺体开口的阻塞，瘘管的形成源于慢性炎症和脓肿引流通道表面的上皮形成，在克罗恩病中，肛旁脓肿和肛瘘主要的病理机制为浸润性感染，而不是腺源性感染［1］。其发病诱因包括:手术损伤、痔注射疗法或枯痔钉疗法等医源性损伤，异物(如带尖果核等)、枪弹伤或刀伤等带来的肛管、直肠损伤而引起感染［4］或其他全身性疾病引起的慢性炎症。无论何种感染，于中医角度均为局部破损染*。正邪交争，正邪欲祛*外出，本应表现出红肿热痛等阳证性表现，但由于患者平素体弱，或对自身病情的忽视而延误就诊，或医者诊疗不当而失治误治，或局部病灶反复发作，或由于疾病耗伤气血，正邪交争不甚剧烈，表现出半阴半阳证的症状。有研究表明，单独采用口服抗生素保守治疗效果不佳，易导致病情迁延不愈或复杂化［5］。李雯等［6］对例肛周脓肿标本进行细菌培养、鉴定及药敏试验，结果发现大肠埃希菌为主要致病菌，其对亚胺培南的敏感率为%，对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、头孢替坦、头孢吡肟的敏感90%以上，对其余抗菌药物均有一定程度耐药性，这也是临床中自行口服抗生素、试图保守治疗的患者就诊延误的重要原因之一。1.2肛痈、肛漏之半阴半阳证的诊察要点首先要明确阳证与阴证的特点。肛痈阳证表现为肛门周围突然红肿作痛，疼痛剧烈，甚者痛如鸡啄，皮肤焮热，脓成之时按之有波动感，同时会伴有发热、口干、便秘等全身症状，脓肿较大压迫尿道还会引起排尿不畅［2］。肛漏阳证表现为肛周有脓液流出，质地稠厚，肛门部灼热疼痛，外口在肛周者可以观察到，按之有索条状组织向肛内走行。肛痈阴证表现为肛周肿痛，局部皮色深、暗，成脓时间长，溃破后流出稀薄脓液，疮口难以愈合。肛漏阴证则表现为肛周局部隐痛，流出脓液质地稀薄，瘘道潜行，伴一系列阴液虚损的全身症状。《医宗金鉴·外科心法要诀》中对半阴半阳证的描述为“似阳微痛微焮肿，如阴半硬半肿高，肿而不溃因脾弱，溃而不敛为脓饶，五善之证虽兼有，七恶之证不全逃”，说明此证既不似阳证之红肿热痛明显，也不似阴证之预后险恶。半阴半阳证原本就不是一个确定的关节点，而是一种动态变化的病理状态。正如《外科正宗》对其疮形的描述为“七日之后，疮不大肿高，四边又不焮痛，疮头亦无脓意相粘，此为阴阳相等之症，宜用化腐紫霞膏……至于二十日以后无脓者，乃纯阴之证”1.3肛痈、肛漏之半阴半阳证的治疗原则1.3.1托里与“逐贼”并用临床中应认真诊察患者情况，充分了解病程新久和发病特点，知其脉、证，然后治之。虚者先固其本，而后攻之;虚实夹杂者宜攻补兼施，托里与“逐贼”需相辅相成。肛痈之半阴半阳证临床表现为无明显发热、局部红肿热痛不甚、疮顶不高、无波动感、无溃破之势，此为热*不深，可应用托里之法，使*邪外泄而不至陷入骨髓。若数日后，疮形稍肿而不破，或疮顶仍坚硬者，可以应用辛散宣通之法或用无菌针具刺破疮顶，以开窍发泄、使邪有出路，并同时应用托里之法，与《外科证治全生集》中提出的“滋补和开腠之法并用”有异曲同工之妙。肛漏时流脓液，久则耗伤气血津液，正气随之而脱，正虚不能抗邪则邪气留恋，治则先补气血之虚，而后攻之。国医大师李玉奇教授认为，正虚者不宜投性烈之药，应投以药性平和无*之味，以缓消邪势、暗扶其正［7］。张庚扬教授重视对于疮疡溃后气血亏少和疮疡阴证患者补托法的应用，即通过补益气血、扶助正气之法托*外出［8］。可见，对于正不甚虚、邪不甚实之半阴半阳证，需根据气血、阴阳辨证将透、补、托、泄联合应用，方能奏效。1.3.2不可妄用寒凉之法半阴半阳之证本为热*不甚或素体气虚血亏、无力托*外发，若妄用寒凉，则气血凝滞更甚，易向阴证转化。《医宗金鉴》中提出“痈疽原是火*生”，《外科证治全生集》中对痈疽的论述为“痈疽二*，由于心生，心主血而行气，气血凝滞而发*”，火*蕴于肌肤则影响局部气血经络，脉瘀络阻，气血凝滞，聚而成形，故肛痈当以阴阳、气血为辨。《素问·举痛论》中提出“寒气入经而稽迟，泣而不行”，寒性收引、凝滞，寒药亦是如此。故更需辨其阴阳、气血、寒热之多少，不可妄用、过用寒凉之品。郭艳静等［9］于大批寒凉药物中加入辛热之附片、咸温之鹿角霜以助阳，防寒凉之品“闭门留寇”，联合外治法治疗辨证为半阴半阳证的浆细胞性乳腺炎，取得一定效果。1.3.3不可忽视“补益脾胃”在疮疡的治疗中，需将补益脾胃贯穿其中。《*帝内经·素问》中云“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，半阴半阳证的患者，无论是由于禀赋不足，还是谴方用药不当，均损及脾胃，“脾胃者仓廪之官”，胃为水谷之海，脾胃为水谷生化之源、后天之本。正如《外科精要》中论曰:“大抵病疮*后，焮热痛楚，心烦雍，胸膈妨闷，不能饮食，所以患疮*人，需借饮食滋味，以养其精，以助其真，不日可安全。”现代医家吕培文教授治疗半阴半阳证提倡“和”法，在其自拟的“四藤二红汤”方中，鸡血藤、钩藤、海风藤、首乌藤等活血通络、祛风除湿，红花、莪术活血祛瘀、软坚散结，另有当归、白芍、丹参养血活血，并提出配伍*参、*芪等扶助正气，以防攻伐太过［10］。施汉章教授认为久病患者脾胃功能多受影响，方药用量不宜过大，常于精方中再入太子参、桔叶、砂仁等药以护胃健脾［11］。本科室临床中常在清热解*、活血散瘀之剂中加入生白术、荆芥、防风、山药等，以顾护脾胃。1.4从典型方剂反观半阴半阳证的证治法则《外科百效全书》中的托里消*散用于治疗“半阴半阳证，肿痛漫而不赤者”。《外科百效全书》中的阴阳散外用治疗痈疽、肿*、流注半阴半阳证。《外科正宗》中的胡琏追*丸用于治疗半阴半阳证之“痔漏不拘远年近日，有漏通肠，污从孔出”。《外科正宗》中的冲和膏外用治疗痈疽、发背，阴阳不和、冷热不明者，其中紫荆皮能破气、逐水、消肿，独活祛湿散寒，石菖蒲破坚消肿、破风止痛，白芷祛风生肌定痛，赤芍活血散瘀止痛。《外科正宗》中的化腐紫霞膏用于治疗“瘀肉不腐及不作脓者。又诸疮内有脓而外不穿溃者。俱用此膏。不腐烂者自腐，不穿溃者自破”。通过对上述代表方剂用药性味和用药剂量的观察，可判断出方剂的主要功效，由此可反观半阴半阳证的治疗原则，即可根据临床具体辨证给予清热解*与健脾益气并用、辛温托补与理气活血并用、祛湿散寒与软坚散结并用［12］、祛瘀通络与益气养血并用。1.5论肛痈、肛漏之半阴半阳证的手术时机对于肛门直肠周围脓肿而言，切开引流是其主要疗法，需根据脓肿类型来选择合适的引流方式［1］，常用术式包括低位脓肿单纯切开引流术、Ⅰ期切扩引流术［4］、一次切开挂线术、分期切开挂线术［13］等。肛瘘的治疗方案需根据病因、症状、类型和解剖结构来决定［1］。近年来国内应用治疗肛瘘的常见术式有挂线治疗、肛瘘切开术与切除术、LIFT手术、肛瘘的镜下治疗等［14］。随着手术技术的成熟，医师和患者对微创和括约肌功能保护的要求也随之增高。中医古籍中提出“慎用针刀”，如《疡科心得集·辨肛门痈脏头*偷粪鼠论》中提出的“治漏管，又有挂割之法，最能败事，但增痛损神，漏终不去”，“凡痔疮溃久不愈而成漏管者……若妄用刀针，药线系扎，铅丸悬坠，利剪割切，良肉受伤，反以致害”等，这种慎重除了源于对疾病的考量，也源于“身体发肤受之父母”的传统思想和古代针刀技术的水平有限。《外科大成》论治“跨马痈”时提出“自破或脓胀痛者，针之”，论治“肛门肿痛”时提出:“已成，胀痛者针之。”［15］所以，是“慎用”而并非“不用”，即要有条件的进行手术治疗。半阴半阳证是纯阳、纯阴证转换的关节状态，其正气虽损，但仍能与邪气抗争。从中医角度，金刃切割会损伤筋脉气血，局部经络不畅、气滞血瘀，或破损后染*，或气血不荣、失于濡养而新肉难生。但从另一角度看，手术也疏散了病灶处的气血雍滞、去除了局部的坏腐组织，一定意义上也起到祛邪的作用，以达到“腐去则肌生”“肌生则皮长”的临床效果。施汉章教授将刀圭之法称为是外科医生开户逐贼、逼*外泄的重要手段［11］。故半阴半阳证者可以施以手术，术后可予中药口服或外用协同治疗。同时，对于某些全身疾病伴发的肛管直肠周围脓肿或者肛瘘，需明确并积极治疗原发疾病。对于克罗恩病肛瘘，无症状、仅有局部感染表现的肛瘘可以长期保持稳定状态，无需行手术治疗，症状明显的简单、低位克罗恩病肛瘘可接受肛瘘切开治疗，强调保护括约肌结构和功能的作用［16］。2验案举隅案一:患者，男，56岁，半月前无明显诱因出现肛门周围肿胀疼痛，在肛周一侧可触及质韧肿物，触痛明显，家属查看后发现肛门右侧皮肤有肿物隆起，皮色稍红，自行口服头孢地尼胶囊3日，疼痛、肿胀渐轻。半月后肿物未消退，仍伴有疼痛，无发热，一般状态可，于门诊就诊，查体并完善相关检查后后诊断为肛周脓肿，于手术室腰麻下给予患者肛周脓肿切开引流术，并去除脓肿内壁坏死组织，处理内口，创面敞开引流。术后给予中药局部坐浴、熏洗治疗，经治15日后出院。半月后于门诊复查，创面愈合良好。按上述案例是由于患者自身原因延误就诊而引起阳证向阴证转化，患者局部肿胀、疼痛不甚，疮顶突出，但久不破溃，既不似阳证，也不完全是阴证，为肛痈之半阴半阳证范畴，疾病迁延半月，局部气血损伤，治疗应重在引邪外出。术后为防止正虚而邪气留恋，给予局部中药熏洗治疗，以活血祛瘀、收敛止血、清热利湿，促进创面愈合。案二:患者，男，15岁，既往克罗恩病病史1年，大便每日5～6次，质稀，大便偶夹杂黏液，无便血。3个月前无明显诱因出现肛门周围皮肤红肿疼痛，无发热、恶寒，未治疗。入院1个月前红肿处破溃，流出淡*色分泌物，局部疼痛稍减，但疮面久不愈合。查体:(截石位)肛缘可见环形皮赘，肛周7～12点位皮肤红肿，红肿范围直径约8cm，6、11点位可见溃口，有淡*色分泌物流出，局部皮肤增厚，肤温正常，触之轻度疼痛，肛门指诊于齿线水平6点位可触及内口瘢痕，诊断为肛周脓肿。入院完善相关检查，无手术禁忌，血常规提示白细胞计数与中性粒细胞百分比水平无明显升高，于手术室探查后给予肛周脓肿根治术，将疮面坏腐组织充分剔除，创面底部组织红活，将创面开放引流。术后给予常规治疗，患者舌质淡红，苔薄白，舌中苔略*，脉弦滑，给予中药汤剂口服，处方:胡*连10g、银柴胡10g、马齿苋20g、败酱草20g、炒白术15g、*芪30g、连翘15g、防风10g、荆芥10g、木香10g、炒槐花10g、乌梅15g、炙甘草10g。局部给予中药熏洗治疗，同时给予美沙拉秦栓剂纳肛。初起创面深大，给予纱布创面敷料填塞创面，以充分引流并防止假性愈合，后给予术后垫棉法局部加压，以促进局部组织粘连愈合，经治20日后出院。1月后于门诊复诊，肛周局部无触痛，无流脓、渗液等，近肛缘处尚有一处创面未愈，未愈处创缘无水肿，创面色红活，其上未见坏腐组织。查看病人后给予中药口服，处方:炒苍术10g、*柏6g、炒白术15g、山药20g、桔梗10g、天花粉10g、炙*芪15g、当归10g、鹿角胶10g。间断随访，患者创面渐愈。按该患者考虑为与克罗恩病相关的肛周脓肿，约22%～54%的克罗恩病患者会伴有肛周疾病［17］。从中医角度来看，克罗恩病伴发的肛管直肠周围脓肿或肛瘘，多为虚实夹杂、寒热错杂之证［4］，可按照半阴半阳证论治。手术清除创面坏腐组织后给予中药汤剂口服以清热除湿、益气健脾、解*敛疮，局部中药熏洗以防正虚邪恋。案三:患者，男，53岁，形体偏胖，平素多食少动，神疲懒言，3年前无明显诱因出现肛周局部皮肤红肿、疼痛明显，破溃后疼痛减轻，并流出*稠脓液，后溃口愈合，患者未重视。3年来，局部肿痛、破溃、流脓反复发作，现为求系统治疗于就诊。就诊时一般状态可，舌质淡胖，苔薄*，脉滑，饮食、睡眠可，二便通畅，距肛缘3cm、5点位方向可见溃口，流出淡*色脓液，脓液质地不很稠厚、亦不甚稀薄，局部无明显红肿，可触及质韧索条向肛管方向延伸。完善相关检查后行手术治疗，术中延瘘管方向于齿线水平同点位探及内口，用低温等离子刀切除瘘管全程并处理内口、修剪创缘。术后给予中药口服，处方:生*芪15g、炒白术15g、葛根10g、荆芥炭12g、防风12g、白芍10g、木香10g、桔梗10g、*芩10g、*连10g、炙甘草10g。局部以中药坐浴、熏洗治疗，处方:芒硝20g、*柏10g、大*10g、花椒10g、苍术15g。后曾多次于门诊复诊，无复发。按患者初发病之时，局部红肿、疼痛明显，脓液稠厚，为阳证，疾病反复发作，如今再发之时，肿痛不甚，脓液不稀、不稠，可归于半阴半阳证范畴。患者形体偏胖，平素多食少动，且肥人往往外实而内虚，结合患者症状和舌脉，亦属脾虚湿蕴之证，术后应给予中药汤剂口服以健脾益气、兼清湿热，结合中药熏洗治疗，攻补兼施。3结语作为阳证、阴证相互转化的关键状态，半阴半阳之证需要受到医者的重视，“大抵疮*纯阳固多，纯阴原少，惟半阴半阳之*居多，且阳证者多易治，阴证者多难愈”［18］，这就需要通晓古籍中论述半阴半阳证的理论，掌握防止疾病向预后差的方向转变的方法与时机，取其精华，同时结合现代无菌手术技术与其他治疗手段，以符合现代诊疗特点和患者需求。中西医结合，既是时机上的结合，也是效用上的结合，是不局限于单纯西医或者单纯中医的一种诊疗思路，应仔细观察患者的主诉与脉证，准确判断疾病所处的病情阶段，如若不然，则如《外科正宗》中所言“如盲人骑瞎马，半夜临深池，岂不致危哉”。若按法治之，则阴阳消长自可调［19］。参考文献：略
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