（本文阅读时间：大约18分钟）
（文中观点代表原作者个人，特此声明！）
直肠阴道瘘（rectovaginalfistula，RVF）最早被记录于公元前年的医学文献中，其临床表现是在直肠与阴道之间有上皮化管道相交通、从阴道漏气漏粪，甚至产生完全失禁。其发病率约占肛瘘的5%，尽管临床发病率较低，但由于直肠阴道隔比较薄弱，缺少肌肉组织支持，其手术修补失败率较高。因此，直肠阴道瘘被称为是“女人所经历的最郁闷、最尴尬、最窘迫和最使人泄气的麻烦”！
图（1）：直肠阴道瘘示意图↑↑↑一、直肠阴道瘘的病因：直肠阴道瘘病因复杂，分为先天性和后天性两种。先天性非常罕见，多合并肛门、尿道或膀胱等畸形，治疗难度更大。临床上以后天性占绝大多数，后天性又分医源性和非医源性病因。（一）：医源性直肠阴道瘘
1、分娩时产伤或侧切不当，是直肠阴道瘘的最主要原因。德国年的一项研究提示占总病因的88%，占所有经阴道分娩产妇的0.1%。目前，在医疗条件欠发达地区，比如发展中国家，产伤仍是直肠阴道瘘的最重要致病原因。2、盆腔内子宫附件肿瘤切除手术，术中损伤直肠或生殖隔，尤其低位直肠或生殖隔部位的子宫内膜异位症切除术较易引起直肠阴道瘘。3、外科盆底手术，如腹膜后肿瘤切除和低位直肠肿瘤切除手术，游离肿瘤时伤及阴道后壁，或者使用吻合器闭合直肠时未完全推开阴道后壁而误将阴道后壁一并切割，尤其使用双吻合器时更有可能出现。近年双吻合器的广泛应用，由此引发的直肠阴道瘘也有所增加，据文献报道：低位直肠癌手术并发直肠阴道瘘的比例高达10%。此外，肛周脓肿切开或引流不当、脱肛修补术引起直肠也可能并发。4、直肠、会阴、阴道及子宫颈的恶性肿瘤，局部大剂量放疗可直接损伤直肠生殖隔，造成慢性坏死、穿孔，形成直肠阴道瘘。有研究提示，放射性损伤是直肠阴道瘘治疗失败的高危因素。（二）：非医源性直肠阴道瘘
1、炎症性肠病，约占0.2%~2.1%，如隐窝腺疾病和克罗恩病，也是直肠阴道瘘修补失败的高危因素。
2、直肠阴道肿瘤直接浸润生殖隔，坏死溃烂引发直肠阴道瘘，虽不多见，但治疗起来比较棘手。
3、肛周和会阴区的脓肿，如肛负周脓肿未及时切开，或巴氏腺脓肿扩大蔓延，向深筋膜进展。
4、机械性外力直接穿通伤。
二、直肠阴道瘘的分类：
按照不同的标准，直肠阴道瘘有不同的分类方式。
（一）根据瘘口的大小不同：我们把瘘口直径小于0.5cm的称为“小瘘”，瘘口直径位于0.5cm~2.5cm的称为“中瘘”，直径大于2.5cm称为“大瘘”。
（二）根据瘘口位置的高低不同：可分为“低位瘘”、“中位瘘”、“高位瘘”。低位直肠阴道瘘的直肠侧瘘口开口于肛管，阴道侧瘘口在后阴唇系带处；高位直肠阴道瘘直肠侧的瘘口位于直肠上段，阴道侧的瘘口位于子宫颈水平；中位直肠阴道瘘瘘口介于两者之间。（注：瘘口的位置在一定情况下影响手术入路，高位直肠阴道瘘常采用开腹的方式，而中低位直肠阴道瘘常采用局部修补的方式。）
（三）根据直肠阴道瘘的复杂程度分类（结合病因、瘘口大小、瘘口位置）：将直肠阴道瘘分为单纯性瘘和复杂性瘘。直径小于2.5cm，中低位瘘，由创伤或感染引起的，局部周围组织完整且血运良好者为单纯性瘘；直径2.5cm，高位瘘，由炎症性肠病或肿瘤引起以及经过多次修补失败者为复杂性瘘。
三、直肠阴道瘘的诊断：根据患者临床症状，包括阴道内不明原因有气体、粪便、脓液等溢出，局部瘙痒、刺痛等表现。对低位直肠阴道瘘进行直肠镜、阴道镜或阴道窥器直视下检查，可以看到直肠阴道隔有窦道形成，并明确大小、高低，甚至取活检病理定性。也可经直肠内灌注亚甲蓝，预置在阴道内的纱布敷料蓝染即可得到验证。
对复杂直肠阴道瘘患者病史采集很重要，包括致病原因、既往治疗细节、手术方式、每次发病前后的时间间隔及表现。辅助检查手段包括盆腔MRI和CT，经直肠或阴道内超声，及结直肠镜、膀胱镜和腹腔镜等。值得注意的是在评估直肠阴道瘘方面，MRI似乎更有优势：在一项回顾性研究中发现，MRI检查出直肠侧瘘口和阴道侧瘘口的概率分别是%和95%。据文献报道，腔内超声相对于MRI来说，在检测括约肌功能障碍方面效果相同，但在评估局部炎性反应和脓肿方面不如MRI精确。
单纯性低位直肠阴道瘘诊断比较容易，对复杂高位直肠阴道瘘，尤其炎性肠病、子宫内膜异位、盆底直肠阴道术后、肿瘤直接侵犯或高位多窦道引起的，以及经多次手术治疗后复发的直肠阴道瘘，需术前仔细全面评估全身和局部情况，有助于制定手术方案。
四、直肠阴道瘘的治疗：直肠阴道瘘一旦发病极少能够自愈，保守治疗亦难奏效，绝大多数需要手术治疗。目前手术方法、入路、辅助手段及围手术管理差别较大。尚无治疗各类直肠阴道瘘最佳手术方式，需要个体化的选择。目前主要的手术方式，可根据患者直肠阴道瘘的复杂程度，进行有针对性的选择：单纯性直肠阴道瘘的治疗有许多手术路径，包括经肛入路、经阴道入路、经会阴入路、经骶尾入路等等。复杂性直肠阴道瘘的手术包括：（1）组织植入手术：大阴唇脂肪垫（Martusflap）和股薄肌移植和其它替代手术（如肛瘘栓）；（2）经腹手术（开腹或腔镜）：直肠低位前切除术和经腹经会阴结肠肛管吻合术，粪便转流等。值得注意的是：首次修补应选择创伤小的手术，推移瓣修补是欧美指南推荐的一线治疗方法，粪便转流并不能提高直肠阴道瘘修补的成功率，所以大多数学者认为造口是不必要的，对多次修补失败或复发性直肠阴道瘘，可考虑行组织植入手术或经腹修补手术。
正文↓↓↓
患者简要病史：患者基本资料：W某，女性，26岁，汉族，已婚。因“发现阴道有排便、排气1年”来诊。患者1年前开始诉有阴道内有排气及排便，以排稀便时症状尤甚。于年10月，医院顺产例行产检时，发现患者距离阴道口约2cm处阴道后壁有一瘘口，当时诊断为“直肠阴道瘘”，患者未做特殊治疗。为求系统治疗，患者以“先天性直肠阴道瘘？”为诊断入住我院一妇科。入院体检（专科检查）：外阴已婚已产式，距离阴道口约2cm阴道后壁可见一窦道口，大小约5mm×5mm，如下图（2）。阴道畅，可见少量白色分泌物，无异味；宫颈常大，I°柱状上皮移位，后唇见一约5mm×5mm纳氏囊肿，质软，无举摆痛；子宫常大，活动度可，无压痛，双附件未扪及明显异常。实验室检查：略辅助检查：见下。患者专科检查体征，如下图：
图（2）：距离阴道口约2cm阴道后壁可见一窦道口（如*色虚线圈）↑↑↑
1、盆腔核磁共振平扫+增强（检查时间：年05月13日）：阴道下段后壁距阴道口约23mm处粘膜局部变薄，见小管状结构与直肠前壁相通，增强后呈线形强化，管径约4mm，如下图（3）。子宫及双侧附件区未见明显异常。膀胱充盈欠佳。盆腔未见明显肿大淋巴结及积液影。所见骨质未见明显破坏征象。诊断：直肠阴道瘘。图（3）：阴道存在小管状结构与直肠前壁相通，增强后呈线形强化（序列：T2WI）↑↑↑
2、电子结肠镜检查（检查时间：年05月11日）：波士顿评分（Boston）：7分，右半结肠2分，横结肠3分，左半结肠2分。循腔进镜至回肠末端，回肠末端粘膜、阑尾开口及回盲瓣开口形态未见异常。退镜观察：所见盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠肠腔形态正常，皱襞规则出现，粘膜表面光滑、润泽、血管网清晰，未见异常分泌物、糜烂、溃疡及肿物。直肠粪便残留，近齿状线见一8mm×8mm的瘘口，如下图（4）。肛门齿状线上下可见痔核突出。诊断：直肠阴道瘘；混合痔。图（4）：直肠近齿状线处可见瘘口↑↑↑
临床诊断：1、先天性、单纯性直肠阴道瘘（中瘘；中位瘘）；2、混合痔
临床决策分析：
诊断分析：患者因“发现阴道有排便、排气1年”入院。考虑患者1年前开始诉有阴道内有排气及排便，以排稀便时症状尤甚，具备典型的直肠阴道瘘的临床表现。入院后专科检查发现：“距离阴道口约2cm阴道后壁可见一窦道口，大小约5mm×5mm”，结合患者盆腔核磁共振平扫+增强，以及电子结肠镜的检查结果，诊断“直肠阴道瘘”具备充足的依据。在考虑患者的病因方面，因为患者没有明显的医源性及肿瘤、IBD、感染、外伤等非医源性因素，因此，考虑患者先天性的因素可能性大。根据瘘口的大小，患者直肠阴道瘘的直径在5mm左右（注：肠镜评估瘘口的直径约为8mm），属于中瘘范畴；根据瘘口位置的高低，直肠阴道瘘的瘘口在直肠齿状线附近，阴道侧瘘口亦在对应的位置，因此，该直肠阴道瘘属于中位瘘。综合上述条件，根据单纯性瘘和复杂性瘘的分类标准，该患者符合“直径小于2.5cm，中、低位瘘，局部周围组织完整且血运良好者”的诊断标准。因此，本患者的诊断是：先天性、单纯性直肠阴道瘘（中瘘；中位瘘）。手术绝对禁忌症：无。临床决策：针对于中位、低位的直肠阴道瘘，有诸多手术路径可供选择，如经阴道、经肛门、经会阴、经骶尾部等术式。以妇科医生为代表的部分医生倾向于经阴道修补直肠阴道瘘，锋哥不建议使用此类方法。原因是：直肠存在高压区，满意地修补位于直肠的开口是首先解决的关键问题；相反，如果瘘管在直肠侧的瘘口未能实现安全闭合，那么，无论阴道侧如何操作，其结果注定是要失败的。针对于中低位直肠阴道瘘的患者，经肛门入路可以完成重要的关键环节：直肠阴道瘘的完整切除、层叠闭合、以及直肠粘膜瓣推移等，如下图（5）、（6）所示。图（5）：直肠阴道瘘的瘘口↑↑↑
图（6）：直肠阴道瘘的完整切除、层叠闭合、直肠粘膜瓣推移↑↑↑综合考虑患者手术的并发症发生率、治疗费用、患者的生活质量和患者期望等相关因素，建议患者行“经肛吻合器直肠阴道瘘切除闭合术”（Transanalstapledrectovaginalfistulectomy，TAS），TAS可以完成对直肠阴道瘘的完整切除、实现直肠阴道的逐层闭合、恢复直肠和阴道的连续性等手术要件。术前向患者家属交代病情及治疗方案，如麻醉风险、手术方式和手术风险等。
图（7）：经肛吻合器直肠阴道瘘切除闭合术（TAS）↑↑↑
手术相关风险评估↓↓↓
1、住院患者营养风险筛查NRS-评分：0分（注：无营养不良风险）；
2、ASA分级：第Ⅰ级（注：病人的重要器官、系统功能正常，对麻醉和手术的耐受良好）；
3、血栓风险因素Caprini评估表：3分（注：中危，DVT发生率10-20%，需要药物预防或物理预防）。
1
术前准备
1、清洁肠道：患者在手术前，需要口服肠道准备剂，常规应用2袋聚乙二醇电解质散以清洁肠道；2、导尿：术晨麻醉后常规留置尿管，直至患者术后疼痛减轻，可以进行自主排尿为止；3、备皮：术前良好的会阴部备皮，是减少创面污染和方便护理的举措。2
手术准备
1、硬腰联合麻醉。
2、体位：截石位。
3、常规消*铺巾，如下图（8）。
图（8）：常规消*铺巾↑↑↑
3
手术过程（主要步骤）
1、阴道的消*：
图（9）
2、直肠肛管的消*：
图（10）
3、亚甲蓝瘘管染色：图（11）
4、瘘管蓝染后的各项指标的确认（瘘管的数量、位置、大小、复杂程度等指标的确认：1个瘘管、中位瘘、中瘘、单纯性瘘）：图（12）
5、利用圆形扩肛器扩肛：
图（13）
6、切除12点位的外痔（注：此外痔影响后续手术操作）图（14）
★7、TAS荷包线的缝合方法（核心步骤）
视频：荷包线的缝合方法↑↑↑
8、确认荷包线的缝合位置及深度：
图（15）：直肠侧缝合线的确认
图（16）：阴道侧缝合线的确认
图（17）：TAS荷包缝合线的观察
9、于直肠内置入PPH吻合器：
图（18）
10、旋紧吻合器，并确认直肠、阴道全层进入吻合器组件内部：
图（19）
11、击发吻合器，完成直肠阴道瘘的切除及吻合：
图（20）
12、吻合器切除的直肠阴道瘘病灶（注：蓝染的病灶即为直肠阴道瘘）：
图（21）
13、观察阴道侧吻合口（注：线性凹陷处即为阴道侧吻合口）：图（22）
14、3个“0”薇乔线加固直肠前壁的吻合口（注：间断“8”字缝合）：
图（23）
15、3个“0”薇乔线加固阴道后壁的吻合口（注：间断“8”字缝合）：
图（24）
16、凡士林纱布填塞肛门：
图（25）
17、碘凡纱填塞阴道：图（26）
18、观察手术标本（注：探针指示直肠阴道瘘的瘘管）：图（27）
如果同道对TAS术式感兴趣，欢迎下载本手术视频。
说明：在我们上传本手术视频至百度网盘后，因百度网盘内部的某些相关规定，其平台自动屏蔽了本手术的两段视频，虽然经过我们团队的一再申诉，百度网盘至今仍未“复原”这两段视频，以致造成本手术视频的不完整，特此说明！
图（28）：长按上方