西医对肛瘘最早的认知与治疗始于希波克拉底(公元前-年),他首次提出治疗肛瘘的收敛和结扎法,并揭示了切断肛门肌肉所导致的并发症。罗马专家塞尔苏斯(CELSUS)则提出并记载有切开和挂线法来治疗肛瘘的手术方案,他通过探针寻找瘘道,沿探针切开表层皮肤后,采用亚麻线打结形成松弛挂线(apolinose)他同时提出如果肛瘘发展至更深的直肠位置,则需要沿探针切开瘘道,这里是松驰切割挂线技术的西方最早记载。ROGERFRUGARD(-)提出肛瘘腐蚀治疗,即在挂线之后沿着瘘道挤入大量的腐蚀性药膏,当完全挂断敞开后,再按照开放伤口处理换药,William则认为结扎法治疗肛瘘的安全性高。至此,肛瘘挂线—词载入历史。
关于肛痿手术的发展,年英国专家JOHNARDERNE采用一个有孔探针(称之为asequereme)探入瘘道,探针尾部4股螺纹线穿孔并沿探针拖出。两端打结并通过挂钩固定,类似小提琴紧弦器一样紧线。WILLIAMALLINGHAM则发明了一种肛瘘挂线器,一旦穿过瘘管,则将橡胶环放置在挂线器的头端拖出即可完成挂线。年HUGIER提出了肛瘘手术刀口做成V形会有利于术后弓
流。年EISENHAMMER提出了肛窦感染学说,并开创了内括约肌和肛瘘窦切开术。年PARKS、年HANLEY和EISENHAMMER首次提出肛瘘与肛周脓肿同属于同一疾病的不同阶段,而肛瘘则是肛周脓肿后期的后遗症。并且在年HAMIFON提出98%肛周脓肿后期会形成肛瘘。
2.2肛瘘流行病学调査
据最新流调结果显示,国外的肛瘘发病率约为8%,而肛瘘在国内发病率约1.67%-3.60%,而高位肛瘘的发病率则约占肛瘘总数的5%-10%,由于高位肛瘘的肛瘘瘘管病变位置高、甚至可以侵及肛直环,属于肛肠科十大难治疾病之一。在肛瘘疾病的男女比例(男:女)方而,VanOnkelen在年对例肛瘘患者进行了资料统计,发现男女比例在低位肛瘘中1.3:1.0,而在高位肛瘘中则是2.3:1.0,在肛瘘的发病位置及内口位置方面,主要根据所罗门定律来判断肛瘘的内口位置与外口走行,也即是以3点-9点画一横线,如果外口在横线前侧,距离肛缘5cm及以上,此时肛瘘的瘘管走行多为弯曲型,而内口则多数位于截石位6点齿线处;如果外口在此横线后侧,外口距离肛缘5cm以内,此时肛瘘瘘管走行多为直型,内口多数位于外口同点位齿线处。VanOnkelen在年发现,76%的低位肛瘘内口主要位于前侧,82.5%的高位肛瘘内口主要位于后侧(6点)位。
2.3肛瘘的病因与发病机制
肛瘘的发病原因目前并不确切,临床公认的主要发病学说是肛门腺感染学说,该学说认为肛瘘的起病最初多是由于为肛腺的化脓性感染而来。但是其他炎症性肠病、结核、肛门外伤、直肠肿瘤、肛周手术的二次感染也有可能会导致肛瘘的发生。
2.3.1肛腺感染学说
肛门腺在肛周感染中的重要意义是在年由Herrmann与Dedfosses提出,但这在当时并未引起肛肠学者的重视,而肛腺感染学说则是由Eisenhammer在年首次提出,他在当时是根据肛门腺的局部解剖学特点提出此假设,但是,一直到年,由Parks供了组织学证据之后,肛腺感染理论才逐渐被肛肠学家所接受,这一理论目前仍被认为是肛周感染性疾病的主要发病学说之一。
从解剖上来看,与人类肛管齿线相对应的是一排肛柱与肛瓣,肛柱为隆起的柱状结构,肛瓣为肛柱之间的凹陷,而在每个肛瓣的上方则都有一个被称为肛窦或者肛隐窝的袋状结构,在肛隐窝之上则可以看见肛门腺。肛腺的开口可以在同一个肛窦,也可以多个不同的肛腺开口在同一个肛窦。肛腺的形状是烧瓶(漏斗)状,由肛腺腺体、肛腺导管和肛腺开口三部分组成,因为肛腺开口是开口朝上的漏斗状,因而此处非常容易产生大便(或者细菌)堆积而导致感染。肛腺的导管则是向外向下走行。因此如果肛腺处发生感染,轻症可以被吸收,如果严重,感染则会沿肛管走行逐渐加重,而当感染产生了肛腺导管堵塞,脓液不能排出之后,则会逐渐形成脓肿,并通过腺体的管状分支或者肛管直肠肌肉间隙形成不同部位的各型脓肿。由于肛门内粪便残留在漏斗状的肛隐窝,导致局部肛腺感染发炎,逐渐发展导致肛周脓肿发生,这是肛周脓肿、肛瘘形成的最主要原因
2.3.2中央间隙感染
中央间隙感染学说是Shafik教授提出,此学说则认为炎症并不是肛腺感染后沿导管逐渐扩散形成括约肌间脓肿,而首先是在中央间隙内部感染之后最先形成中央脓肿,随后感染范围沿着肛管直肠周围间隙逐渐扩散,最后在体表各部位破溃或手术引流后形成肛瘘。中央脓肿向下走行至皮下间隙则形成皮下脓肿,向内则形成直肠粘膜下脓肿,向外到骨盆直肠间隙则形成骨盆直肠窝脓肿,向上穿过括约肌间隙后则形成括约肌间脓肿,再沿括约肌间隙向上到骨盆直肠间隙则形成骨盆直肠窝脓肿。
内分泌因素
Takatsuki在年首次提出肛瘘的发生可能与雄激素分泌过剩有关。临床上也发现新生男婴中得肛瘘者较多,新生儿男女肛瘘患病比例为8:1左右,青壮年男性为最多,成人男女肛瘘患病比例约为5:1左右,而老人则少见肛瘘。分析原因可能与新生儿的母体雄激素以及副肾雄激素相关。而到达青春期之后,男性较女性可见明显的雄激素活跃增殖,老年人则雄激素水平迅速下降。因此,雄激素分泌过剩可能与本病发病相关。
2.3.4免疫因素
肛瘘目前属于感染性疾病范畴,临床考虑其发病可能与机体免疫功能相关。日本学者佐佐木等测定例肛瘘儿童的免疫蛋白后证实小儿肛瘘的发病原因可能是其肛管局部发育未完全、免疫功能不完善相关。刘百羽等检测了87例肛瘘和肛周脓肿患者后提出IgA降低可能会是肛瘘的一个发病因素。
2.3.5胚胎基础
Arey等认为在胚胎发育至7周时,肛膜破裂并逐渐与后肠融合,如果两者之间融合发生异常,则会形成异形齿线,其中含有较正常会更深的肛隐窝。也有学者提出肛瘘发病可能与发育异常的肛门腺相关
2.3.7其他原因
(1)直肠肛门部损伤导致肛瘘
由于肛门外伤或者骨头、枣核等尖锐异物经口食用后经胃肠排空至肛门部划伤肛门、或者肛门镜检查时暴力损伤肛管之后,肛管伤口感染而产生肛瘘。
⑴肛裂感染并发皮下瘘
反复的肛裂感染可以并发产生皮下瘘(即肛裂三联征)。
(3)会阴手术后感染
女性产时会阴侧切后伤口感染,因为侧切刀口与肛周靠近,感染逐渐波及肛周导致肛门部感染而产生肛瘘,同时,混合痔或者其他肛肠手术时术中消*不严格导致细菌进入肛周肌肉间隙或者术后伤口引流不畅引起局部感染或者结扎线未及时排出导致肉芽包埋感染等因素,均可产生二次感染而形成肛瘘。
(4)结核性肛瘘
既往有文献称由结核病并发而来的肛瘘可以达到肛瘘患者总数的1/4及以上,近年来的报道有所下降,约在4-10%左右。
(5)炎性肠病
国外有文献报道称溃疡性结肠炎后并发肛瘘者约占肛瘘总数的8.4-13.5%,日本在15.4%左右,而克罗恩并发肛瘘的患者也高达14.6%左右。
2.4肛瘘的分型
肛瘘的分型方法众多,根据不同的理论基础,国外主要有Milligan-Morgan在年提出的肛瘘分类法,年由Eisenhammer提出的3类5型肛瘘分类法,年由Goligher提出的肛瘘5分类法,Parks在年提出的肛瘘4分类法,Marks在年提出的肛瘘6分类法,日本的隅越幸男在年提出的肛瘘4类10法等。而国内最为常用的肛瘘分类方法是根据年河北衡水会议所确立的肛瘘诊断标准。
2.4.1Milligan-Morgan肛瘘分类法
此分类法将肛瘘主要分为以下5种类型,并根据齿线平面将肛瘘分为高位或者低位肛瘘。
(1)皮下瘘。
(2)低位肛瘘:即是指肛瘘瘘管管道位于齿线以下。
(3)高位肛瘘:指瘘管管道位于齿状线平面以上。
(4)肛门直肠瘘:即是指肛瘘的瘘管贯穿了肛门与直肠的坐骨直肠瘘。
(5)粘膜下瘘。
2.4.2Goligher肛瘘分类法
此分类法将肛瘘主要分为以下5种类型,并根据肛提肌平面来将肛瘘分为高位或低位肛瘘。
(1)皮下瘘:指瘘管开口在肛周皮肤,而内口在齿线处,位置表浅,可以有外口,也可以是盲端皮下外瘘(即现在的皮下表浅内盲瘘)
(2)低位瘘:是内口位于齿线,而瘘管走行主要在内、外括约肌间隙以下平面,即仅经过外括约肌皮下部或者肛瘘平面在内括约肌下缘,可以有外口,也可以是盲端外瘘(即低位内盲瘘)。
(3)高位瘘:内口主要在齿线附近,瘘管穿过了内、外括约肌可以分为完全性高位肛瘘、完全性低位肛瘘合并高位盲端,以及高位盲端瘘3种类型。
(4)肛管直肠瘘:主要有坐骨直肠型和骨盆直肠型2种类型。坐骨直肠型的肛瘘瘘管在肛提肌平面以下,骨盆直肠型瘘管走行是在肛直环以上,内口可以单发或者多个,内口位于肛直环以下。
(5)高位肌间瘘:临床少见,内口在齿线处附近,肛瘘瘘管自齿线向上延伸,以高位的肛瘘盲端为主有完全性括约肌间肛瘘和盲端括约肌间肛瘘2中类型。
2.4.3Parks4分类法
此分类法主要根据肛瘘的瘘管与肛门括约肌之间的解剖关系来界定并将肛瘘分为4大类,根据各型肛瘘的瘘管走行是否经过肛提肌(以耻骨查肠肌为主要判断标准)来确定为高位或者低位肛瘘:
(1)括约肌间瘘:内口主要在齿线附近,瘘管走行只穿过肛门内括约肌,并位于内、外括约肌之间,最后开口在肛周皮肤,外口距离肛缘较近,位置较低,大部分为低位肛瘘。
(2)经括约肌瘘:内口主要是在齿线附近,瘘管走行穿过内、外括约肌间隙,并且可以通过外括约肌浅部或者深部之后穿透肛周皮肤,可以是低位肛瘘、也可以是高位肛瘘。
(3)括约肌上瘘:主要是高位肛瘘,内口也在齿线附近,瘘管穿破内括约肌之后,向上蔓延,到达外括约肌深部,最后穿破肛提肌,并且肛门远处皮肤上穿出。
(4)括约肌外瘘:这一型为非肛腺感染起源性瘘或窦道。常由外伤、炎症性肠病或直肠肿瘤破溃所致,临床极少见。内口主要位于齿线上方的直肠壁,瘘管走行经过括约肌深部以上层面后穿过肛提肌而下,开口在肛周远处皮肤。
2.4.4河北衡水会议肛瘘统—标准分类法()
此分类法按照外括约肌深部为界,来定高位与低位肛瘘,以外口数量及瘘道数量来界定单纯与复杂肛瘘,目前国内临床以此分类法为主。
(1)低位单纯性肛瘘:内口在齿线处附近,只有一条瘘管,并且肛瘘痿管走行在外括约肌深部以下。
(2)低位复杂性肛瘘:内口在齿线处附近,有源于同一个内口的两条以上瘘管(或者两个以上外口),或者源于不同内口的多条瘘管(或者外口),但所有瘘管走行都在外括约肌深部以下。
(3)高位单纯性肛瘘:内口在齿线处附近,只有一条瘘管,并且瘘管走行超过外括约肌深部以上。
(4)高位复杂性肛瘘:内口在齿线处附近,只有一个内口和两条及以上瘘管,瘘管可以有分支(即有主灶瘘管和支管),但是肛瘘的主灶瘘管走行超过外括约肌深部以上;或者是有两个及以上内口的多发性高位肛瘘瘘管,瘘管走行应超过外括约肌深部以上。
国内外对于本病的分类方法众多,国外目前主要采用PARKS分类法,国内主要以年在河北衡水召开的全国肛肠会议制定的肛瘘分类法作为诊断与分类的统一标准
在年美国结直肠外科医师协会(ASCRS)制定的最新版《肛瘘诊治指南》中明文指出,在高位肛:瘘的治疗方面,保证肛瘘的治愈率与尽可能的保护肛门功能应当是一样的重要地位并提出“带瘘生存”方案。
根据手术对肛门括约肌的影响,临床上主要采用的肛瘘术式大体还是分为括约肌保留术式与部分括约肌损伤术式两大类。
1.括约肌保留术式
1.1虚挂线
虚挂线也称为松弛挂线,秉承了朱秉宜教授“只有保证括约肌之完整,方能保证功能的完好”的理念,术中探明内口之后,将感染内口以及肛窦部分切开处理,由肛外切口穿过感染间隙后从顶端直肠壁人工造口,采用橡皮筋做以高位虚挂引流,形成一个引流的状态。其主要作用原理是利用橡皮筋双股引流时的刺激作用,可以充分引流瘘管内炎性感染的坏死细胞组织、控制炎症,刺激瘘管内成纤维细胞增生,毛细血管新生,使肉芽从基底开始生长并且生长更快,在拆线后达到闭合瘘管从而维护了肛门正常的括约功能。优点在于组织损伤小,仅切开部分低位括约肌,保留肛直环其完整性,不影响肛门功能,同时挂线不紧线,异物刺激创面愈合,痛苦小。
采用虚挂线的方法治疗各型肛瘘,可以保护肛门肌肉,降低肛门失禁、肛门功能障碍的发生率,但症状反复及复发率高导致患者对此治疗方案难以接受。
1.2拖线疗法
拖线疗法是现代肛瘘的中医特色方法,拖线疗法治疗肛瘘是基于“药线引流”和“去腐生新”的理念,将中医药线理论和挂线疗法紧密结合,进而治愈肛瘘的手术方式。首先采用探针探查,贯通内口、瘘管和外口,沿探针将医用丝线从外口引入,穿过瘘管管道,沿着管道,从内口处处穿出,然后丝线打结,但注意不要打紧,要保持丝线的松弛状态并注意保护肛周皮肤组织(拖线丝线的粗细与数量根据瘘管管道的粗细而定)。后每次换药时均将祛腐化脓药物抹在拖线上,转动拖线可以将药物拖入瘘管内,药物腐蚀瘘管,去腐生新。根据腐肉脱落情况,拖线去腐时间一般在10天左右。等到坏死管壁被中药腐蚀脱落干净,创面无明显分泌物,管腔内可见新鲜肉芽生长之后可以分批撤出丝线,使用棉垫压迫直至内口闭塞、管腔封闭。然文献报道显示拖线疗法有不切开、损伤小、痛苦轻、治疗周期快、肛门功能保护好的优点,但是应当值得注意的却是,一方面拖线的拆除时间是决定拖线疗法成功与否的关键因素,另一方面虽然保留了括约肌,那么仅仅通过拖线引流能否达到等压引流、内口封闭的治疗效果仍有待于更多数据支持。
1.3LIFT术
LIFT手术,即经括约肌间瘘管结扎术,是属于可以保留肛门括约肌的一种瘘管结扎术,由泰国的Rojannasakula教授在年首次提出LIFT手术操作时首先是从括约肌间沟开始入路探查,游离肛外瘘管后将瘘管结扎并剪断,在肛内将内口缝合封闭,搔刮清理远端瘘管管壁,LIFT手术的目的在于关闭内口,切除缝合感染肛窦,并且以内外括约肌间沟为界,将肛瘘瘘管切断游离缝合,此种手术方案理论上可以治疗各型肛瘘。采用LIFT手术治疗肛瘘手术切口小、但操作繁琐,同时内口感染源难以切除干净,括约肌间沟切口如果发生感染则极易复发。临床报道治愈率与复发率差异较大,因此LIFT手术的长期疗效仍需进一步商榷.
1.4视频辅助肛瘘手术
视频辅助肛瘘手术又称为肛瘘镜辅助下的肛瘘手术方案是结合了内镜技术的微创手术,此手术最明显的特点便是通过肛瘘镜直视下可以精确识别瘘管、准确定位内口并且可以发现复发瘘管、潜在支管或慢性脓腔,手术操作要点在于:首先通过肛瘘镜要探查并明确肛瘘的内口、主灶管道、瘘管走行及支管位置,然后在可视系统视野操作范围内,电刀剔除瘘管,吻合器封闭内□。利用肛瘘镜辅助下治疗肛瘘能够定位准确,直达病所并且可以对肛门周围组织的损伤降到最低,保持括约肌功能,可以减轻疼痛、加速愈合,但此项技术目前在国内外仍属起步阶段,具体疗效仍有待临床验证。
1.5内口关闭+直肠黏膜瓣(或肛周皮肤瓣)推移术
内口关闭+直肠黏膜瓣推移术治疗肛瘘,是指术中将肛瘘内口上方的直肠黏膜游离,逐层剥离形成直肠黏膜瓣之后向下牵拉,使其覆盖肛瘘内口,起到封闭肛瘘内口的作用,内口封闭之后肠腔内容物也将无法再从内口进入瘘管,此法可以使瘘管的感染源头关闭,最终使瘘管逐渐萎缩闭合。本手术的操作要点在应仔细探査瘘管的走行与内口位置,在内口上方0.5cm位置切取直肠黏膜瓣,形状可以呈半月形或者梯形,术中最应注意的是直肠黏膜瓣切取剥离是应当着重保护黏膜、黏膜下层与肌层部分,以确保黏膜瓣血液供应。将黏膜瓣下缘内口及周围瘢痕组织切除后与肛缘皮肤缝合,保持外口与肛瘘瘘管引流开放。本法治疗肛瘘成功的关键在于术中游离直肠黏膜瓣后内口封堵处的血供、对黏膜瓣与周围组织的无张力缝合以及术后积极预防感染。内口关闭+直肠黏膜瓣推移术和内口关闭+肛周皮瓣推移术治疗肛瘘的优点在于不损伤肛门肌肉、不会导致肛门失禁出现,并且可以重复手术。但是缺点在于手术操作复杂,技术要求高,术中要求做到彻底清除感染源、瘘管并闭合内口。,因此手术难度大、术后失败率高。
1.6瘘管硬化剂封堵+置管引流术
本术式的操作要点在于首先应确认肛瘘外口、走行与肛瘘内口位置,在明确肛瘘内口后,首先沿外口剥离剔除瘘管,之后对瘘管采用乳胶管置管引流。同时使用注射器向瘘管及内口注射硬化剂(以甘油为主)促使内口与瘘管闭塞。术后使用双氧水与生理盐水反复冲洗(不适用于高位瘘管直达盆腔者),待新鲜肉芽填充后逐渐撤管。
1.7生物材料应用于肛瘘手术
生物材料在肛瘘手术中的应用在近年受到广泛