杭州
病人（一），反复左侧偏瘫，时间多发性，没有空间多发性，脑梗死还是多发性硬化谜底待揭开。
病人（二），患者10年起空间多发性，时间多发性的多发硬化病人，激素和丙球治疗均好转。此次颅内病灶却与MS病人明显不同，是视神经脊髓谱系疾病还是MS？谜底待揭开。
MRI提高了多发性硬化（MS）的检出率，但对影像学的不恰当解读和MRI诊断标准的不合理应用使误诊率升高。部分疾病如视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）、Susac综合征等，是不同于MS的独立疾病，但也可能满足MS的MRI标准，尤其是缺乏生物学标记物（如AQP4抗体）结果时，诊断的挑战性大大增加。随着MRI技术的提高，MS的典型特征（如近皮质、脑室周围、皮质病灶）被逐渐明确。对MS病理生物学认识的深入，一些更具特异性的征象（例中央静脉征、软脑膜下脱髓鞘和病灶边缘）逐渐被提出，但未被纳入当前MS的诊断标准。
自年确立，到年修订版的发布，McDonald诊断标准从脑和脊髓病灶的数量、大小和位置定义了MS的典型病灶特征——通过常规T2加权（T2WI）和对比增强T1加权（T1WI+C）MRI序列对病灶的评估，为MS患者提供了早期诊断标准。在时间和空间多发性的要求的背景下，这些诊断标准具有高度敏感性；同时在一个典型脱髓鞘事件中（如亚急性视神经炎、不完全性横贯性脊髓炎和脑干综合征），对于鉴别早期复发型MS与单相临床孤立综合征（DIS）具有较强的阳性预测值（PPV）。在此之前，需通过临床评估和实验室检查（即血液检测、脑脊液化验、神经影像和神经电生理检查等）排除其他病因。在临床表现为不典型的MS患者中运用该诊断标准将增加误诊风险。
由于MRI对脑白质异常的检出非常敏感，且当符合特定位置的两个MRI病灶就可以满足MS的诊断标准，因此对于影像学上“典型”（“绿旗征，greenflags”）和非典型（“红旗征，redflags”）MS病灶的识别至关重要——在病灶数量较少、或具有共病（如偏头痛或脑血管疾病）的患者中，识别特定病灶特征和模式有助于鉴别诊断。
年12月，在意大利米兰举办了国际研讨会，来自全球各地的MS和MRI专家出席，旨在制定MS病灶的正确定义和分类的实用指南。研讨会主要围绕三个主要议题：（i）重新审视年McDonald诊断标准修订版中定义的MS病灶特征及其分布模式（“绿旗征”）；（ii）描述符合当前MS诊断标准的病灶模式，但非MS的特征，即MS诊断的“红旗征”——它们可能与其他类似MS的疾病有关，包括伪影或与合并症相关的偶发病灶，如缺血性病灶、特殊的对比增强模式、T2WI上与年龄相关的“脑室周围高信号”等，以及最近公认的抗体介导的疾病（如NMOSD和抗MOG-IgG病）；（iii）讨论近期提出的可能提高MS诊断特异性的病灶新特征（如中央静脉征、软膜下脱髓鞘、病灶边缘[centralveinsign,subpialdemyelinationandlesionrims]）。
对怀疑MS的患者，使用年修订版McDonald诊断标准中的MRI特征进行评估时，需要考虑以下因素：
（1）临床综合征应该是典型的脱髓鞘事件（通常包括：单侧视神经炎，局灶性幕上综合征，局灶性脑干或小脑综合征，部分性脊髓病）。
（2）该标准适用于成年患者（18-50岁）；在出现单相脱髓鞘事件的儿童MS患者中也适用，但对11岁以下的患者仍需谨慎。在儿童患者中，基线扫描≥1个黑洞（T1WI上低信号病灶）和≥1个脑室周围病灶有助于区分MS和单相脱髓鞘。
（3）对≥50岁或有血管危险因素的患者，应参考更加严格的标准（如更多的脑室周围病灶[邻接侧脑室，详见下文]）。
（4）MRI检查应具有良好的质量，避免伪影，场强至少在1.5T以上。使用3D或2D序列，层厚为3mm。
（5）核心MRI序列包括脑和脊髓T2WI和T1WI+C（表1）。
（6）MS病灶可出现在中枢神经系统任何部位，因此对出现颈、胸和腰髓症状的患者应行相应部位的MRI检查，以发现亚临床病灶。同时，在头颅MRI检查不足以确定空间多发性时，脊髓MRI检查有助于诊断，且可帮助预后判断。
（7）在非典型病例中应特别考虑脂肪抑制序列的视神经MRI，以除外其他可能的诊断。
（8）应在多个平面上确认病灶，避免假阴性和假阳性结果（表1）。
（9）连续多次MRI检查可以支持MS的诊断，因MS病灶可随时间推移增多，也可在中枢神经系统新的部位出现。
（10）MRI扫描结果应由经验丰富、非常熟悉MS诊断和鉴别诊断的神经影像科医生或临床医生进行评估。
（11）随时间推移，T2病灶可增多，减少或趋于稳定；小病灶很少完全消失。
（12）MS钆增强病灶特征多变，但持续时间绝大部分很短（2-8周，但通常4周）。
（13）对于MS的诊断，在≥2个特征性区域（脑室周围[邻接侧脑室]，皮质/皮质下、幕下、脊髓）应至少有一个典型病灶，以支持空间多发性诊断。
（14）脑白质病灶在伴有血管性疾病或偏头痛的患者以及健康成人中常见，常为非特异性、小而圆的深部白质病灶，脑室周围和U型纤维多不受累。目前对于区分单个病灶是由于脱髓鞘还是共病所致较为困难。
（15）对于病灶数量较少的患者，单个病灶特征（大小、卵圆形、垂直于侧脑室、T1低信号、增强模式）对判断是否为MS非常重要；对于病灶数量较多的患者，其分布（脑室周围病灶、合并脑和脊髓病灶等）更为重要。
鸣谢：浙二神内吴主任，徐老师解疑
声明：科普知识不能套用于治疗，具体需专科就诊
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