新冠肆虐，举国上下共同战“疫”，为更好地为免疫力低下的易感肿瘤患者保驾护航，促进共建肿瘤学科单位诊疗交流，由西安医院肿瘤内科牵头，国家卫生健康委员会、中国医师协会、医院、医脉通等多家单位共同发起，南京正大天晴制药有限公司协办的《共建肿瘤学科-星火计划online》大型线上公益问诊活动，为临床医师提供互动交流平台，思辨启新，携手未来。
《共建肿瘤学科-星火计划online》将分两个阶段开展，第一阶段分肠癌、胃癌、肺癌、乳腺癌开展四场专题学术交流及病例讨论会，第二阶段由各共建肿瘤学科单位牵头开展多学科病例讨论会。
本次会议为首场肠癌专场病例讨论会。会议于3月26日19:00准时开始，共有来自西安医院、西医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、陕医院12家单位的15位专家上线参与。荣邀到西安医院李恩孝教授云指导，同时邀请西医院加静教授，西安医院焦敏教授，医院严丽教授，医院刘璐教授作为讲课嘉宾，其余11位专家作为讨论嘉宾分别给出宝贵的诊疗意见，为临床医生提供借鉴和参考。
会议伊始，由西医院肿瘤介入科加静教授带来《浅谈介入治疗在肿瘤综合治疗中的地位和作用》，分别从介入靶向治疗，化疗药物的特点，靶向药物的特点，免疫检测点抑制剂四个方面进行讲解。对于晚期难治性的癌症患者，分享了自己的治疗经验，也让众多与会专家打开了治疗思路。
接下来进行病例讨论环节。第一例病例由西安医院焦敏教授带来晚期结肠癌病例分享，患者76岁,男性，冠心病史8年，造影剂过敏史。行根治性结直肠切除术，结直肠癌腺癌II级浸润肠壁全层，KRAS/NRAS/BRAF：野生型；微卫星稳定性检测：MSS。UGT1A1：野生型。诊断为：横结肠溃疡型腺癌（pT4aN0M0IIB期）冠心病心功能I级。术后给予FOLFOX6方案辅助治疗12周期，半年内发现肝、骨转移。采用FOLFIRI+Cetuximab进行全身化疗1周期，患者出现心悸、胸闷等表现。经心内科会诊，结合患者既往治疗史，考虑氟尿嘧啶引起的心脏*性不能除外。遂将氟尿嘧啶调整为雷替曲塞，给予RALIRI+西妥昔单抗两周方案治疗，4周期疗效评价PR，8周期疗效评价SD,11周期疗效评价PD。三线给予瑞戈非尼治疗4周期，疗效评价PD。后线采用瑞戈非尼+卡瑞利珠单抗治疗至今。本例中在氟尿嘧啶不耐受的情况下，改用雷替曲塞+伊立替康联合西妥昔单抗后，未再发生心脏不良事件，完成11周期的化疗，提示雷替曲塞对于氟尿嘧啶类药物不能耐受的老年心脏病患者是不错的替代选择。考虑该患者为MSS,三线瑞戈非尼进展后，联合免疫治疗，有效控制疾病进展，延长患者生存期。
与会专家表示此病例治疗非常规范，二线三线的治疗也取得了不错的疗效。另外在对此病例的雷替曲塞使用时机的探讨中，有专家提出，对于有心脏风险的肠癌患者，一线即可使用雷替曲塞，规避氟尿嘧啶类药物的心脏*性。
第二个病例由医院严丽教授分享，患者58岁男性，中分化直肠癌，行直肠癌根治术，术后行XELOX方案化疗6周期，并行局部放疗。2年8个月后诊断直肠癌IV期（T4bN2aM1），并双肺转移，纵膈淋巴结转移。行FOLFOX6+贝伐珠单抗方案化疗4周期。化疗间歇期给予胸腺法新及中药扶正治疗。疗效评价SD。之后行FOLFIRI+贝伐珠单抗方案化疗。一个月后复查两肺结节影较前增大，肝内多发囊性病灶。遂行两次肺转移瘤微波消融术，术后复查双肺病灶已纤维化，基本达到完全消融。术后口服卡培他滨片维持治疗。一个月后复查左肺病灶较前增大，头颅增强显示颅内转移。行基因检测：KRAS突变（直肠原发病灶）。之后行伽马刀治疗。考虑颅内病灶已r刀治疗，双肺多发结节影，三个病灶（最大1.9cm）经过微波消融治疗已完全消融，肺内有小于0.5cm病灶，依然有全身播散倾向。建议全身治疗。
于是行FOLFIRI+贝伐珠单抗方案化疗4周期。胃肠道反应II级，骨髓抑制II级。且化疗后出现胸闷、乏力不适等。免疫组化：微卫星稳定（MSS）。后换用伊利替康+雷替曲塞+安维汀方案化疗3周期。评估疗效：SD；胃肠道反应II级，骨髓抑制II级。之后因*性原因改为雷替曲塞+安维汀方案化疗4周期，评估疗效：SD；胃肠道反应I级，骨髓抑制I级，低热。再次用肺转移病灶组织基因检测：KRAS12ASP突变，BRAF野生型。肺转移病灶组织免疫组化：MSS，肿瘤标志物CEA\CA-持续增高。三线给予瑞戈非尼治疗，目前疗效评价：PD。
问题：下一步治疗抉择？
专家建议：整个治疗过程患者确实获益，肺部的局部治疗非常及时。辅助治疗时可以考虑FOLFOX4联合放疗,一线维持治疗时出现脑转移，是否把FOLFIRI联合贝伐改成雷替曲塞联合伊立替康联合贝伐方案会更好一些？因雷替不仅是用于氟尿嘧啶不耐受患者，它因结合位点不同作用机制不同还有与氟尿嘧啶类药物不完全交叉耐药的特点，所以可以考虑在5-FU要跨线治疗时用雷替曲塞替换。现在脑部又有新病灶出现，还是可以做伽马刀等局部治疗，因没有肝脏转移，肺部转移稳定，可继续用瑞戈非尼治疗，可考虑加免疫治疗或血管生成抑制剂治疗。
第三个病例由医院刘璐教授分享。44岁女性患者，6年前因直肠低分化腺癌，行经腹直肠癌根治术。既往史：2型糖尿病，高血压。家族史：遗传性高血压。术后诊断：pT3N1cM0，ⅢB期。行FOLFOX4辅助放化疗：化疗5周期后自行终止治疗。两年前出现肛周及骶尾部疼痛，NRS7分，用“奥沙利铂+氟尿嘧啶”方案化疗2周期，疼痛未见缓解，并逐渐加重。一年前本院就诊行盆腔MRI提示直肠系膜左侧肿块，骶尾骨部分受侵，多考虑转移灶。
进展后患者因经济原因拒绝：1.错配修复蛋白，微卫星不稳定检测和2.K-RAS，N-RAS，BRAF基因状态检测。于是行瘤区放疗（50Gy/25f）+FOLFIRI化疗共6周期。之后卡培他滨单药维持，3周1次。之后卡培他滨+贝伐珠单抗6周期，同步放疗瘤区补量37.5Gy/15f。之后贝伐珠单抗单药。之后卡培他滨+贝伐珠单抗至今。疗效评价SD。
对于后续治疗方案的选择，专家建议：这是典型的基层病例，患者的依从性跟不上，医生选择受限。这个患者局部放疗未做完，且错过了二次手术的机会，后面主要是局部问题的反复，可以考虑加介入局部治疗。如果再进展，还是建议活检及K-RAS和N-RAS的检测，后续可选的方案还很多，可以考虑雷替曲塞化疗，包括瑞戈非尼、呋喹替尼、临床试验都可以考虑，免疫治疗暂时不建议这么早做。从治疗效果上给与患者信心，可能会提高患者依从性。
最后，大会主席李恩孝教授总结道，线上的病例讨论会形式非常好，有很多可讨论的点，大家也有很多互相学习的地方，后续可以多开展，各单位也都可以在这个平台上多分享多交流。
助力全国抗疫斗争，南京正大天晴将同全体医护人员一道，同舟共济，共克时艰，共同打赢这场疫情，防控阻击战的最终胜利。
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