张国伟医院南院区普外科
腹腔镜手术是一种微创手术，但当这种技术用于腹股沟疝的治疗时，其“微创”的特性就受到了争议和挑战。在传统的观念中，腹腔镜腹股沟疝修补术(LIHR)学习曲线较长，需要全麻和腹腔镜设备，费用较贵;而开放式手术操作简单，切口本身就很小，且可在局麻下进行，因此就很自然的提出这样的问题：“为什么要开展腹腔镜腹股沟疝修补术(LIHR)”?本文将从以下几方面来回答这个问题。
一、LIHR是不是一种安全有效的手术要开展LIHR，首先必须证明它是一种安全、有效的手术方式。复发率和并发症率的高低是评价LIHR疗效最重要的指标之一。近20年来，大量的文献都对LIHR与开放式疝修补术进行了对比研究，结果并不一致，但几乎所有的报道都有一个共同点：既无论是LIHR还是开放式手术，复发和并发症大多发生在早期病例中，可见手术疗效更多的取决于术者的经验而非术式本身。年和年，Cochrane医学数据库两次公布了LIHR的系统评价和Meta分析，其结果具有权威性：(1)LIHR的复发率与开放式无张力修补术相同、低于传统缝合修补术;(2)LIHR的腹腔内并发症高于开放式手术，切口、补片感染等并发症低于开放式手术，两者的总并发症率相同。这些证据证明了LIHR完全可以达到与开放式无张力修补术相同的疗效，为开展LIHR提供了临床依据。
二、为什么要开展腹膜前修补手术在回答“为什么要开展腹腔镜腹股沟疝修补术?”之间，我们首先必须了解“为什么要开展腹膜前疝修补手术”，因为LIHR是一种“腹膜前修补”的手术方式。腹股沟疝的治疗有数十种术式，根据其对不同薄弱环节的修补可分为三种基本方式：(1)加强腹股沟管后壁的修补，如平片修补术(Lichtenstien等);(2)针对疝环的修补，如网栓充填术(Rutkow等);(3)重建腹股沟管后壁的修补，如腹膜前修补术(Stoppa等)。理论上讲，腹膜前修补术较前两种术式具有更好的合理性，原因是：(1)符合病因学说：腹横筋膜薄弱是疝形成最主要的原因，腹膜前修补是将补片植入在腹横筋膜和腹膜之间，相当于重建了一块腹横筋膜;(2)符合解剖结构：补片覆盖整个肌耻骨孔，完全修复了腹股沟部位的薄弱区域;(3)符合力学原理：补片被植入在疝缺损的后方，有效的缓冲了腹腔内压力的冲击;(4)腹膜前间隙有足够的空间，允许植入更大的补片，增加了预防复发的保险系数。由于腹膜前修补术是最合理的手术，近年来在临床上的应用越来越广泛，已成为众多无张力修补术中不可替代的一种术式，这也为开展LIHR提供了理论依据。
三、为什么要用腹腔镜技术来进行腹膜前修补手术LIHR有三种方法：经腹腹膜前补片植入术(TAPP)、全腹膜外补片植入术(TEP)和腹腔内补片植入术(IPOM)，前两种方法都是腹膜前修补手术，也是LIHR中最常用的术式。当患者具有腹膜前修补的手术指证时，可以选择开放式手术，也可以选择腹腔镜手术，这两种方法的修补原理和修补层次相同，术式选择主要取决于外科医师的临床经验。与开放式腹膜前修补术相比，LIHR具有自身的一些特性，在选择时值得考虑：(1)LIHR是真正意义上的“后入路”手术，切口远离补片修复区域，没有切口或补片感染等并发症;(2)所有的操作都是在腹横筋膜的后方进行，不需要切开腹横筋膜;(3)LIHR是在腹腔镜直视并且图象放大的情况下操作，解剖标志清晰，减少了血管、神经损伤的几率;(4)利用腹腔镜器械进行腹膜前间隙的分离更为方便，补片更容易展平，不需要使用特殊的成型补片，降低了补片的费用;(5)LIHR的切口微小、美观、术后疼痛轻。一项研究显示：先后接受过开放式和LIHR手术的患者中，有84％的患者更愿意接受LIHR;(6)LIHR允许患者术后更早的恢复非限制性活动;(7)LIHR在治疗双侧疝与复发疝时具有一定的优势，治疗双侧疝无需增加切口，治疗复发疝可避开前径路，简化操作;(8)LIHR术中可探察对侧是否有“隐匿疝”，并得到及时的治疗;(9)LIHR可提供特殊的视觉角度，既从后方观察肌耻骨孔的解剖结构，帮助外科医生更好的了解腹膜前修补术的特性和操作要点。综上所述，LIHR既具有腹膜前修补的特点，又具有一些开放式腹膜前手术所没有的特性，这也是为什么要开展LIHR的重要原因。
值得一提的是，LIHR的另外一种术式IPOM，由于补片被直接植入在腹腔内，需要选用价格昂贵的防粘连补片，因此不提倡应用于初发疝的治疗。但对于反复多次复发的患者来说，有时IPOM可能是唯一的选择，不管腹壁组织结构如何改变，只需在腹腔内将补片固定在疝缺损上即可。用最简单的方法治愈了最复杂的腹股沟疝，这也是选择LIHR时不可忽略的一个原因。
四、LIHR的学习曲线很长吗在LIHR开展初期，学习曲线长一度被认为是影响其开展的一个主要原因。LIHR的学习曲线真的很长吗?事实上，LIHR的学习曲线包括腹腔镜技术和疝修补技术的学习这两个阶段，随着腹腔镜手术的普及，大多数医生都已掌握了腹腔镜操作技术，早期报道的一些如气腹、穿刺等引起的并发症已十分少见。我们并不主张在没有医院内推广LIHR，也不鼓励没有腹腔镜手术经验的医生直接开展LIHR。但是对于一个已充分掌握腹腔镜技术的外科医生来说，学习LIHR与学习开放式腹膜前修补术所需要的时间应该是一致的。文献报道：LIHR的学习曲线大约在50例左右，可能略高于平片修补或网栓修补术，但这是与腹膜前修补的特性有关的，因为普外科医生对腹膜前间隙的解剖通常不是很了解，进行开放式腹膜前修补术(如PHS、Kugel等)也至少需要50例的学习曲线。事实上，腹腔镜只是一种器械，我们做的仍然是疝修补手术。今后，腹腔镜操作与开放式手术中的缝合打结等技术一样，都是每个外科医生必须掌握的技术，当这种技术应用于腹股沟疝的治疗时，决定手术效果的已不再是腹腔镜经验，而是对腹膜前间隙解剖的熟悉和了解。
五、LIHR的费用很高吗
费用高是影响LIHR开展的另一个重要因素。与开放式手术相比，LIHR增加的费用主要包括三部分：麻醉、腹腔镜设备器械、疝固定材料。
LIHR通常需要全麻，国外有硬膜外麻醉的报道，国内也有术者开始应用这种麻醉方式。我们建议在LIHR开展的初期，尽可能选择全麻，以后可以逐渐探讨LIHR的麻醉方式以及降低麻醉费用的可行性。开放式手术可在局麻下进行，但局麻并不是疝手术的金标准麻醉方式，不同的术式可以选择不同的麻醉方式，与开放式手术相比，LIHR缺少了局麻这种选择，但因为这个原因而摈弃LIHR是很片面的观点。
腹腔镜设备和器械是LIHR所必需的。LIHR中，除了补片以外没有其他耗材，应用可重复使用的腹腔镜器械代替一次性器械进行LIHR，既可降低手术成本，又不会影响手术效果。医院内开展LIHR，可以充分利用现有资源，不增加额外费用。
LIHR开展的初期，外科医生大多采用疝固定器或生物胶水来固定补片。近年来，大量的文献都证明：对于小于4cm的疝缺损，在进行LIHR时可以不固定补片。而对于大于4cm的疝缺损，目前都可以采用缝合的方法固定补片，随着技术的提高，在腹腔镜下缝合打结已经是非常方便的操作了。因此，绝大多数的LIHR已不再需要疝固定材料，这样就大大降低了LIHR的手术费用。
从上述的分析来看，医院内开展LIHR，增加的费用仅仅是麻醉的费用，片面的高估LIHR的费用而放弃这种手术是十分可惜的。如果我们再对LIHR进行卫生经济学评价，就更能理解开展LIHR的可行性。Kaid等在一项成本-效益分析中发现：尽管LIHR成本较高，但由于恢复正常活动及工作时间早，节省的间接费用超过了手术本身的额外高花费;等在一项成本-效应分析中认为：LIHR由于恢复快、术后疼痛轻、可获得更好的生命质量调整年(QALYs)，对于双侧疝和隐匿疝患者，这一优势更加明显。
六、如何正确理解LIHR与开放式手术之间的关系既然LIHR是安全、有效、合理的手术，而学习曲线、费用等又在可接受的范围内，那么是否可以替代开放式手术呢?答案当然是否定的。把LIHR简单的归纳为“微创”手术而与“开放式”手术对立起来是错误的观点，认为LIHR的“微创”效果不明显而放弃这种手术也是错误的观点。LIHR应该是众多无张力修补术中的一种方式，开展LIHR最主要的目的并不是为了追求“微创”的效果，而是利用腹腔镜器械进行腹股沟疝的“腹膜前修补”手术，这种手术具有“后入路”，而这是开放式手术所不具备的。因此，LIHR与开放式手术应该是一种补充或互补关系。LIHR的适应人群有三大类：(1)具有腹膜前修补指证的患者，如腹横筋膜薄弱的老年患者、直疝或复合疝患者、存在腹内压增高因素的患者等;(2)需要尽快恢复体力活动、工作的患者;(3)复发疝和双侧疝患者。而对于自身组织较好的斜疝患者，在局麻或脊麻下行平片或网栓修补手术完全可以达到治愈的目的，盲目的选择LIHR可能会造成“过度”的手术。此外，医院的条件和术者自身的腹腔镜技术和经验也是必须考虑的因素，否则可能会产生不必要的复发和并发症。
腹股沟疝修补术有很多种类型，不存在“金标准”术式，目前在临床上应用的都是合理的术式，正确的选择可以获得最佳的临床和卫生经济学效益。对于外科医生来讲，同时掌握开放式和LIHR两种术式，等于多了一门治病的武器。
专家介绍
张国伟，男，副主任医师，医院外科主任，年1月参加工作，毕业于河南大学医学院，本科学历，学士学位，从事外科临床工作25年，曾医院普外科、肝胆外科，医院甲状腺外科、乳腺外科，医院肝胆微创外科，医院普外科，医院普外科、微创外科，经验丰富，技术全面，操作娴熟，学术任职：河南省医师协会第一届基层甲状腺外科委员会委员开封市医学会普外科分会委员开封市医学会大外科分会委员开封市医学会乳腺、甲状腺外科分会委员。擅长：1、腹腔镜微创手术治疗肝囊肿、肾囊肿、胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉、疝气修补(腹股沟疝、股疝、脐疝、切口疝)、胃肠穿孔修补、胆总管结石、精索静脉曲张、胃肠肿瘤、结直肠肿瘤等疾病：2、甲状腺肿瘤，乳腺肿瘤的微创手术治疗，创伤小，恢复快，手术操作精细规范，可吸收缝合线绣皮，瘢痕不明显，无需拆线：3、肛肠疾病手术治疗，如：内痔、外痔、混合痔、肛裂、复杂肛瘘、肛周脓肿的微创手术治疗，熟练开展PPH、RPH等常见肛肠科手术；4、对外科常见病的手术治疗：采用传统手术、激光、射频消融等综合疗法治疗大隐静脉曲张，切口小，创伤小，恢复快。中医院南院区外科