终身学习的路上，有你有我
———————————————————
———————————————————
Dr.X陪您读的第篇文章
诊断时的Lémann指数预测克罗恩病患者的早期手术风险
文献来源：DisColonRectum;61:–
医院IBD中心外科团队，近日在美国结直肠外科学会(ASCRS)官方期刊DisColonRectum发表了最新的研究，发现Lémann指数，可以预测克罗恩病诊断后第1年腹部手术风险。
研究背景:制定临床决策的关键是识别病情进展快或早期手术风险高的克罗恩病患者。这项研究的目的，旨在评估诊断时的Lémann指数与克罗恩病诊断后第1年的腹部手术的相关性，并找出早期手术的危险因素。
研究方法：这是一项回顾性队列研究。医院在年至年间诊断为克罗恩病的患者。主要观察的结局是患者诊断时的Lémann评分，与1年内对腹部手术之间的相关性。
研究结果:在例符合条件的患者中，48例患者随访期间接受了腹部手术。手术组患者诊断时的Lémann指数比非手术患者高得多（5.3vs2.6，p＜0.）。根据Lémann指数的大小，将患者分为三个不同风险类型，CD患者手术率随Lémann指数的增加而显著增加（2.8%，9.9%，55.7%；P＜0.）。
根据手术高风险患者的Lémann指数，建立受试者工作特征曲线。当Lémann指数的阈值在3.7时，特异性、敏感性和受试者工作特征曲线下面积分别为84.8%、81.3%和0.89。
Lémann指数≥3.7的CD患者，1年内接受腹部手术的风险更高（OR=18.6；P＜0.）。
狭窄性和穿透性病变，是患者腹部手术的预测因素，而抗-TNF治疗会显著降低CD患者的手术需求。
结论：诊断时的Lémann指数，是预测克罗恩病诊断后第1年腹部手术风险的可靠指标。Lémann指数高的患者，可能需要更密切的随访或更积极的药物治疗。
学习心得
克罗恩病（CD）是一种慢性炎症性疾病，主要累及胃肠道，药物是主要的治疗方法。然而，由于可能会发展为肠狭窄或穿孔，约80%的CD患者在他们一生的某个特定时间需要进行手术。因此，预测手术的风险并采取有效的干预措施来优化治疗结局，成为治疗计划的重要内容。
CD的疾病谱和自然病程是千差万别的。有些患者注定要经历惰性的病程，疾病进展缓慢。而另一些患者则需要早期强化治疗，甚至是手术。研究表明，在疾病第1年，有20%至40%的患者需要手术。对于回盲部CD，第1年手术率更是提高到61%。
应使用可靠的预后因素尽早地识别这些亚型患者，以指导个体化治疗决策。人们已经研究了预测病程的不同的预后因素。实验室研究如C-反应蛋白（CRP）、血红蛋白（Hb）、抗酿酒酵母抗体、血清学免疫球蛋白G阳性和NOD2突变等。
然而，仅有这些预测因素是不足以预测CD患者疾病进展的。一些研究已经确定，使用激素、吸烟、诊断时年轻、回肠受累、肛周瘘、狭窄和穿透性病变等临床特征，是手术的危险因素。然而，大多数患者都具有这些因素，因此在临床实践中这些标准难以纳入疾病管理的决策中。
Lémann指数（LI）在年被首次提出，是一种基于影像学的的工具，用于测定CD患者累计结构性肠损伤。简单地说，该指数结合了肠道损伤的位置、严重程度、范围（诊断性影像学方法测定）、内镜检查和手术切除史的数据。它使临床医生能够检查疾病进展，并衡量不同治疗策略对CD患者长期预后的影响。
诊断时的Lémann指数，被证实是以后重大损伤的预测因素。本研究的目的就是评估诊断时的Lémann指数与诊断后第1年腹部手术的相关性，并找出CD患者早期手术的危险因素。
这项研究回顾性分析了位患者的数据，评估CD患者诊断时的Lémann指数，是否与1年内手术干预的风险存在相关性。结果表明，诊断时Lémann指数≥3.7的患者，1年内进行腹部手术的风险非常高。
不同CD患者间的疾病进展差异非常大。在诊断时，识别病情进展快或早期手术风险高的患者非常重要。诊断时年龄小于40岁、CRP水平、存在肛周病变、穿透和狭窄行为、体重下降（＞5kg），一开始就需要使用激素，是后续残疾病程或手术的预测因素。
有研究显示，狭窄性或穿透性病变的患者接受手术的可能性增加6倍，被认为是手术风险单一的最大的预测因素，特别是对早期手术。临床医生在治疗决策中直观地考虑了狭窄或穿孔等疾病行为，但不能准确地量化疾病损害的严重程度。需要一个更实用的基于影像学的工具来测量累计结构性肠损伤并确定手术风险。
一些研究人员试图找到影像学参数来预测手术风险。有研究显示，超声肠壁厚度7mm，是短期内进行肠切除术的危险因素。也有学者提出了利用超声预测CD患者需要手术的模型，通过评估患者超声图像、肠壁厚度、存在瘘/脓肿和狭窄等。也有研究显示，MRI下存在狭窄，则随后切除手术的风险增加一倍，而存在腹腔内瘘则这种风险增加4倍。
这些发现为临床决策提供了很大的帮助，但这些研究没有精确地量化肠道损伤，患者间或文献间比较的可能性较低。通常认为，随着时间的推移CD会造成肠道损伤。当不可逆的消化道损伤或病情进展达到一定程度时，通常需要肠道手术。
Lémann指数是第一个基于影像学的工具，评估伴随着狭窄性病变、穿透性病变和手术切除的累积而造成的不可逆的肠损伤。目前已证实，Lémann指数是一个有力的工具，用来衡量治疗策略对长期结局的实际影响，对危险分层并预测CD的病程。
这项研究的数据显示，诊断时的Lémann指数能准确地预测CD患者早期腹部手术的风险。由于多数CD患者诊断前未做过肠道手术，诊断时的Lémann指数排除了切除术评分，能准确反映病变的严重程度。Lémann指数较高的患者，需要密切随访以调整药物治疗，避免严重的并发症或急诊手术。随访更紧、行动更快，应该是这些患者的最佳策略。
这项研究中接受手术的患者，68.3%的患者手术发生在在诊断后的前6个月内。这些患者诊断时的Lémann指数高于手术组的其他患者（5.4vs4.8）。这说明Lémann指数越高，病情越严重，病情进展越快。小肠和回盲肠切除是这组患者最常见的手术，可能是由于回肠病变与快速进展和复杂CD有关。
近年来，人们越来越重视预防结构性肠损伤和维持胃肠道正常生理功能。有越来越多的关于降阶梯治疗概念的文献，即CD诊断后就立即使用抗-TNF药物和免疫抑制剂作为一线治疗。
虽然一些学者认为早期免疫抑制剂、生物制剂治疗并没有减少手术的需要，但更多的研究证实，降阶梯治疗与降低并发症的风险有关。有学者甚至提出，抗-TNFs能够逆转CD患者用Lémann指数测定的肠道损伤。
Lémann指数可能是一个潜在的工具，识别出降阶梯治疗获益更多的患者，早期发现进展性肠损伤，以便在可能的治疗窗口期早期治疗，还可能会降低结构性并发症的风险和手术需求，这也许会成为未来CD治疗的目标。
(本文仅供个人学习)
来自美国宾夕法尼亚州立大学MiltonS.Hershey医学中心的EvangelosMessaris教授，在年第2期DiseaseoftheColonRectum杂医院IBD中心这项研究的评述，题目是“消化道损伤：新诊断克罗恩病患者早期手术干预的预测因素”。详情请见本