常在河边走，哪能不湿鞋。经常做饭切菜，切水果，难免不会被菜刀切伤、割伤；从事建筑装修行业的员工，也有可能被钉子、木屑等锐器划伤，扎伤。大家都知道，受伤了需要处理伤口，医院打破伤风。但是，很多患者，甚至是医生，都不知道应该是应该接种破伤风疫苗还是破伤风抗*素。今日，我们就来聊一聊这个话题，到底什么才是破伤风疫苗的准确接种姿势。
什么是破伤风
破伤风是一种由专性厌氧菌感染引起的急性特异性感染，目前仍是一个严重的公共卫生问题。破伤风杆菌为专性厌氧菌，在自然界分布广泛，可存在于灰尘、土壤、人或动物粪便等，主要通过皮肤或黏膜伤口侵入人体，常见于外伤和烧烫伤患者、不洁接生的新生儿及手术器械消*不严等情况。
破伤风梭菌对活组织、淋巴结、血液无侵袭力，但可产生*素引起发病。*素有2种:溶血素和痉挛*素。目前溶血素的作用尚未明确,可能造成组织损伤。痉挛*素即破伤风*素,是破伤风梭菌致病的主要因素,导致肌肉强直、痛性痉挛和自主神经不稳定。破伤风痉挛*素是已知的*力最强的*素之一。
破伤风的临床表现
破伤风的潜伏期较短,一般为3~21d，多数在10d左右，但根据伤口特征、范围和部位,可能为1d到数月之间,也有发生在摘除多年留于体内的异物时(如弹片等)。新生儿破伤风潜伏期为出生后5~7d(范围3~24d)。一般潜伏期越短,预后越差。菌体本身及外*素在局部没有明显的组织*性,局部可无明显的炎症或感染征象,甚至有些是看上去已经愈合的伤口。
破伤风杆菌在化脓菌感染的伤口中繁殖产生外*素引起中枢神经系统暂时性功能改变，表现为全身骨骼肌持续性强直和阵发性痉挛，重症患者可发生喉痉挛、窒息、肺部感染和器官功能衰竭，是一种极为严重的潜在致命性疾病。该病可发生于任何年龄段，在无医疗干预的情况下，尤其是老年人和婴幼儿，病死率接近%；即使经过积极的综合治疗，该病的病死率在全球范围仍为30％至50％，在美国约为11％，年龄＜６０岁的患者病死率约为7.5％，＞６０岁的患者病死率可达18％。
破伤风的主动免疫
主动免疫,也称为自动免疫,将破伤风类*素（TT）接种于人体,使机体产生针对破伤风*素的抗体,从而获得免疫力。TT是破伤风外*素经减*制成的。破伤风疫苗可作为单价抗原疫苗单用,亦可与白喉类*素联用(DT或dT,视白喉类*素的含量而定)或与白喉类*素及全细胞(wP)或无细胞(aP)百日咳疫苗联用(DTwP,DTaP,Tdap)。
年开始，我国开展了注射百白破疫苗覆盖率90%以上的行动。年后出生的人，生后三、四、五月各打一针百白破，1岁半加强一针，6岁再打一针白破，打过这5针的人，体内产生足够抗体，并形成记忆免疫，可至少维持10年，能够防范破伤风的发生。但是年以前出生没注射过全程破伤风疫苗的人，特别是年之前出生的，因为我国百白破疫苗覆盖率不足，而没有注射或没有注射全程的疫苗，体内没有破伤风抗体，对破伤风没有抵抗力。
我国目前整体破伤风主动免疫覆盖率较好,但地区差异大,且未实行常规成年人破伤风疫苗定期加强免疫,外伤后我们普遍采取被动免疫方式,对主动免疫重视不够,应提高对破伤风全程免疫的认知,重视加强免疫。指南建议成年人每隔10年注射一次破伤风类*素,可选择dT(成人用),如果从未接种过Tdap,应将Tdap作为第一次强化免疫的选择,尤其对于易暴露于创伤风险的成年人。
破伤风的被动免疫
被动免疫,指机体被动接受破伤风*素抗体,能迅速获得免疫力,但持续时间短。目前我国常用的被动免疫药物有精制破伤风抗*素注射液、人破伤风免疫球蛋白、马破伤风免疫球蛋白。精制破伤风抗*素(tetanusantitoxin,TAT)为TT免疫的马血浆,经胃酶消化后纯化制成的液体抗*素球蛋白制剂,其中含有马血清中IgG,使用前需皮试,易引起过敏反应,过敏反应发生率为5%~30%,致死率约为1/00,文献分析发现例TAT不良反应患者中,死亡10例。
如需接种TAT，成人用量为～Ｕ／次，注射前需将ＵTAT用10ml灭菌注射用水稀释后进行皮内试验。如果无条件接种HTIG而TAT皮试阳性必须进行二级预防时，可采用TAT脱敏注射，即ＵTAT等分为４份。第一次注射10倍稀释的TAT0.2ｍｌ，观察如无反应可第二次注射0.4ｍｌ，如仍无反应可第三次注射0.8ｍｌ，第三次注射后仍无反应可将剩余稀释的TATA一次性注射。
人破伤风免疫球蛋白(humantetanusimmunoglobulin,HTIG)用破伤风疫苗免疫供血者,采集含高效价破伤风抗体的血浆提纯制成,或基因重组技术制备,过敏反应率低、效价高、体内半衰期长(3~4周)、使用方便,无需皮试。如需接种HTIG，成人用量为～Ｕ，接种部位为上臂外侧三角肌，接种方式为肌内注射。我国目前HTIG市场供应缺口大,医院都没有HTIG，而且价格大大高于TAT,无法完全替代TAT在临床上的应用。
患者的伤口处理
（１）对于大量细菌污染和脏的伤口，推荐进行伤口清理，在容易实施并且保证安全的情况下，伤口内的刺激性异物或污物应尽可能在现场去除。同时，在处理时应注意使用清洁技术，但并非要求一定无菌。在野外条件下，饮用水可作为首选的伤口冲洗液。（２）伤口冲洗具有明显的时效性，应尽早实施。建议使用高压冲洗（６～１２PSI，１PSI＝6.kPa），以降低伤口感染的发生率，尤其适用于开放性骨折，应保障不少于0ｍｌ的伤口冲洗量。除了存在狂犬病暴露风险的伤口，不推荐在伤后冲洗后使用其他制剂。（３）伤口处理或缝合时如果需要去除毛发，应选择剪除而不是刮除。存在明显失活组织的创面应该敞开。（４）对于未接受破伤风免疫、存在高危因素而延迟转运的伤员，应该考虑给予青霉素类抗生素口服，有可能延缓破伤风的临床发作时间。
受伤后如何预防破伤风发作
外伤后破伤风的预防免疫方式主要取决于损伤的性质及伤者的免疫接种史。未充分主动免疫及破伤风易感伤口是破伤风感染的高危因素。区分破伤风易感伤口及破伤风非易感伤口是急诊预防中的关键问题,但在临床上区别两者并不容易,一般认为除了清洁的小伤口外，都是破伤风易感伤口,如穿刺伤、撕脱伤、枪弹伤、挤压伤、烧伤、冻伤、处理延迟超过6h的伤口、伤口内有异物、药物滥用者静脉穿刺点等,尤其被土壤、粪便或唾沫污染的创面,需注意伤口大小不能作为区分特征,研究发现破伤风患者中30%由轻微外伤引起。
这些高风险的伤口类型指被可能有破伤风杆菌的物质严重污染或含有广泛的失活组织,如:伤口或烧伤有广泛坏死组织或者刺伤,特别是被土壤或粪便污染过;伤口内有污染异物;污染严重的开放性骨折;脓*症患者的伤口或烧伤;碾压伤;动物咬抓伤;脓肿;污染伤口未彻底清创;广泛的组织损伤;表浅伤口被土壤、灰尘、粪便污染等。根据国内外文献及指南,我们认为部分伤口有较高的风险发生破伤风,需要高度重视,建议酌情增加被动免疫药物的剂量,如HTIG为U,TAT为U,或伤后1周左右再追加一次被动免疫。
外伤时破伤风预防的主动免疫及被动免疫的建议，详见下表：
预防破伤风存在哪些误区或者不足之处
第一，单纯注射TAT或者HTIG并不能完全预防破伤风
TAT能中和破伤风杆菌生长繁殖过程中释放的外*素，对破伤风杆菌的生长繁殖及释放*素均无任何影响。TAT半衰期为５～７ｄ，最短10～14ｈ，反复注射消失得更快，最多２～３ｄ即失去作用。而破伤风的潜伏期通常为7～8ｄ，一般为１～２周，故在潜伏期内TAT已失去有效浓度。因此，单次TAT或HTIG的应用并不能给人体带来对破伤风杆菌的持久免疫力。只有保持体内较高的破伤风外*素抗体滴度水平，才是预防破伤风杆菌感染最有效的措施。所以，接种破伤风疫苗，主动免疫更加重要。给予破伤风类*素强化免疫后,约4d后可检测到破伤风抗体浓度开始升高,但是一般需要6~7d才能达到保护浓度,约2周达最高血药浓度。
第二，TAT必须伤后24小时内注射？
由于对破伤风的认识不足，多数医务人员告诉患者应该在外伤后24ｈ内接受免疫预防，否则无效；某些医疗单位甚至拒绝对外伤超过24ｈ的患者给予免疫预防。而实际上破伤风感染后发病的潜伏期为６至１２ｄ，根据其发病机制，伤后24ｈ之内甚至稍晚应用破伤风免疫制剂均能起到预防作用；即使发病，症状也应该较轻。因此，不应把24ｈ作为可否接受免疫预防的时间界限。临床上应强调尽早应用，但只要未发病，伤后２周内应用TAT均应视为有预防作用。若外伤超过24h,TAT/HTIG仍有预防作用,建议剂量加倍。
第三，喝酒后能否注射TAT
饮酒对TAT或马破伤风免疫球蛋白皮试结果有影响，一般建议在饮酒8h后进行皮试和注射。
第四，医院无法注射破伤风疫苗
目前我国破伤风免疫接种的体制存在问题，主动免疫由基层预防门诊接种，医院急诊科室完成，在一定程度上两者之间存在脱节现象。
第五，对于某些伤口认识不足
对于某些非外伤性的损伤，如肛周脓肿、结肠穿孔、体内异物取出等，临床医师很少考虑到其有破伤风杆菌感染的可能，因此，常忽略应使用被动免疫制剂。事实上，破伤风杆菌大量存在于人的肠道内，并随粪便排出体外，肠道破裂造成腹腔和手术切口污染的机会大大增加。若病史较长、污染重，术后可能发生切口的破伤风杆菌感染。因此，对于未行破伤风主动免疫并罹患该类损伤性疾病的患者，应使用TAT或HTIG。
第六，孕妇能否接种破伤风疫苗
孕妇是可以接种破伤风疫苗的，所有育龄期妇女在第一次做产前保健时均应回顾破伤风接种情况，如在育龄期前女性已按照国家规范完成婴幼儿及青少年时期的破伤风免疫接种程序，为避免增加局部反应的风险，不需要开展孕期接种。如孕妇的免疫接种不完全或免疫接种史不明确，应尽量完成推荐的５剂次免疫接种程序，至少应接种２剂次的含TT疫苗。现有资料表明，TT和白喉类*素对胎儿无致畸作用，建议接种DT，接种部位为上臂外侧三角肌，接种方式为肌内注射。
对于创伤的孕妇及哺乳期妇女,是否使用HTIG/TAT,需要谨慎权衡利弊,并与患者及家属充分的沟通。
总而言之，预防破伤风，单纯接种破伤风抗*素或者人破伤风免疫球蛋白是不够的，而接种破伤风疫苗才是最关键的。需要根据患者既往的疫苗接种史以及伤口的情况，决定是否需要接种疫苗或者破伤风抗*素。
主要参考文献
《成人破伤风急诊预防及诊疗专家共识》
《中国破伤风免疫预防专家共识》