有一种肿瘤很隐秘，沿着人的直肠黏膜表面匍匐生长，悄无声息地慢慢恶化。一旦发生恶变，有时医生为了把肿瘤彻底切除干净，不得已需要连同肛门周围的组织也一并切除，导致患者从此之后只能通过造口（俗称“挂屎袋”）维持排便，对患者的心理和生理造成巨大的创伤，甚至有可能威胁性命。
这种可怕的肿瘤叫直肠侧向发育型肿瘤（LST）。近日，医院内镜中心用微创方式成功切除直肠侧向发育型肿瘤，成功保住患者的肛门。
文/图：宋芾连亨杰郑瑞年
肿瘤尚未恶变以内镜手术成功切除
80岁的江奶奶在一次肠镜检查中发现患有巨型结直肠侧向发育肿瘤（LST），其位置距离肛门很近，临近齿状线，下切缘在齿状线上，手术难度很大。
当时，江奶奶听到自己肠子里长了肿瘤，搞不好将来要作造口背“屎袋”，吓得差点晕过去，家人也万分焦急。
为了进一步治疗，一家人来到医院就诊。普外科王博智副主任医师经过仔细评估，安慰道：“不用担心，目前肿瘤尚未恶变，还能通过内镜手术不开刀进行治疗，不仅肛门能保住，也不会影响正常功能。”江奶奶一家听后舒了一口气，接受王医生的意见，接受经肠镜ESD手术治疗。
由于肿瘤的位置临近齿状线，附近有密集的痔静脉，且内镜无法固定停留，如果伤及肛周皮肤、神经、肛门括约肌，可能会发生术后肛门狭窄、排便控便能力障碍。同时，因为粘膜下血管十分丰富，如果切口的深度和力度掌握不好，容易出现穿孔、出血等并发症。
最终内镜团队经过术前周密的论证，制定了详细的手术计划，经过两个小时的手术，成功切除大小约7×6cm肿瘤。术后患者无明显不适，病理结果显示肿瘤已完全切除，未发现癌变。经过医护人员的精心治疗，江奶奶于术后5天出院。
内镜下切除“巴掌大”直肠肿瘤
患者余阿姨3个月前发现自己排便次数增多，一天要2—5次，偶尔有下腹隐痛不适，刚开始她以为是小毛病便自行服药，但症状没有明显改善，反反复复，于是来到医院就诊，门诊医生对患者进行肛门指检发现距离肛门口4cm处有肿块，质地软，于是将患者收治普外科治疗。
普外科王博智医生为患者进行肠镜检查，发现距离肛门处的肿块是直肠侧向发育型肿瘤（LST），质地软，直径约9cm，环绕肠壁超过1/2周，表面腺管不规则，活检结果显示，病变符合绒毛腺管状腺瘤，部分腺体呈不典型增生，通俗说法就是已经发生“癌前病变”。若不及时处理，假以时日大概率将演变为大肠癌。随着肿瘤的增大，一旦发生肠梗阻，患者可能要面临直肠切除通过“造口”维持排泄的生活，生活质量将大打折扣。
患者直肠里的这颗肿瘤面积巨大，手术难度大，存在出血和穿孔的风险。王博智表示，如果通过外科手术，极有可能无法保留肛门，考虑到患者的肿瘤面积虽大，但镜下形态及病属于癌前病变，采用ESD微创手术可以彻底切除肿瘤，能保留功能完善的肛门。
王博智在充分评估病变情况后，决定开展经肠镜ESD手术，在内镜下小心翼翼地将肿瘤剥离。由于瘤体巨大，供瘤血管较粗大，侧枝循环丰富，肿瘤上缘临近直肠乙状结肠交界，稍有不慎便可能发生穿孔，因此，处理血管、完整切除肿瘤不穿孔是手术难点。经过耐心操作，病变被完整剥离，展开后面积大小约10×9cm，摊开来有“巴掌大”。
术后病理结果显示为绒毛状管状腺瘤，已经发生轻—中度不典型增生，基底切缘未见肿瘤。患者于术后第3天办理出院。
早诊断早治疗是改善预后的关键
“两位老人家虽然都顺利通过内镜手术完整切除肿瘤，保留了肛门，但其成功的关键在于发现得早，大家千万不要掉以轻心，不以为然。”王博智说，结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤，其发病率呈逐年攀升趋势，严重危害人们的身体健康。
年《中国结直肠肿瘤早诊筛查策略专家共识》统计数据显示，已跃居城市恶性肿瘤发病率第2位，每10万人中就有33人罹患结直肠癌，死亡率位列第4位。虽然近年来中国结直肠癌总体5年生存率有了大幅的提高，结肠癌5年生存率已经达到57.6%，直肠癌5年生存率为56.9%，但仍低于欧洲和美国水平。
根据我国37医院的统计数据，其收治的结直肠癌患者按照病程发展，不同分期的比例为：Ⅰ期占13.9%，Ⅱ期占26.7%，Ⅲ期和Ⅳ期结直肠癌分别占34.6%和23.7%。总体上，早期结直肠癌患者占比约20%—30%，大部分患者确诊时已是中晚期。
早期诊断与早期治疗是改善结直肠癌患者预后、减轻人群疾病负担的关键所在。目前，Ⅰ期、Ⅱ期患者5年生存率可以达到90%，Ⅲ期患者为71%，而Ⅳ患者则降至14%。因此，只有及时发现、及时治疗，才能打赢健康保卫战。
直肠侧向发育型肿瘤恶变率更高
那么，这种令人深恶痛绝的直肠侧向发育型肿瘤（LST），到底是什么呢？
王博智告诉笔者，LST是一种非常平坦的肿瘤，直径超过10mm，以侧向发育生长为特征，沿结肠管腔蔓延而垂直浸润浅的结肠病变，隆起高度小于病变直径的1/2。病变沿黏膜表面匍匐生长，生长初期因与周围黏膜无明显差别，黏膜表面只可见稍充血、粗糙或小颗粒状隆起。
LST与大肠癌的关系密切，比息肉腺瘤有更高的恶变潜能，多发生在直肠、乙状结肠和盲肠。LST的诊断主要依靠结肠镜检查，由于病变垂直方向延伸较小，因而较易被漏诊，需要仔细观察。
由于LST恶变潜能高，一旦发现肠道侧向发育型肿瘤都应该及时处理，防止病情进展。大肠癌属于可以有效的早期筛查、预防和治疗的癌症。因此，注意胃肠镜早期筛查至关重要。
案例中的两位老人家接受的内镜粘膜下剥离术ESD，是在内镜下粘膜切除术（EMR）基础上发展而来的新技术，主要针对早期消化道癌和癌前病变。在内镜粘膜下注射基础上，利用特殊的高频电刀，将病变所在的粘膜剥离，保持消化道器官的完整性。由于其切除的深度包括粘膜全层，粘膜肌层及大部分粘膜下层，也就是说，通过ESD可完整的切除病变，达到根治消化道早期肿瘤的效果，因此也被称之为“没有切口的胃肠癌手术”，避免了外科手术创伤大、出血多、预后差等问题。
■小贴士
如何揪出
大肠侧向发育肿瘤？
肠镜检查可以清晰观察肠粘膜，是大肠息肉、肠癌诊断的标准。对于一级亲属具有结直肠癌患病史，本人有癌症史或肠息肉，居住或来源于结直肠癌的高发地区，有慢性便秘、慢性腹泻、腹痛、便血、体重减轻等症状，粪便隐血检查阳性者，都应定期进行肠镜检查，切不可麻痹大意。除此之外，还可通过粪便隐血试验、粪便免疫化学检测、血浆septin9基因甲基化检测、粪便基因检查等方式进行筛查。