周逊肾内科主任
肾病是可以治愈的，尤其是肾病综合征（包括膜性肾病）、急性肾炎及过敏性紫癜性肾炎等等，但同时也面临着易复发或尿蛋白反复的问题，最常见的是肾病综合征、IgA肾病及狼疮性肾炎等。导致肾病复发或尿蛋白突然升高的原因是多方面的，有的是激素减量过快所致、有的是突然停用免疫抑制剂引起、有的与患者过度劳累有关，而有是与饮食不当相关等等。对于已“久病成医”的肾病朋友来说，一旦发现尿蛋白突然升高，可能会立即想到“上”糖皮质激素或激素加量及加免疫抑制剂等！
真的都该如此吗？肾病患者尿蛋白突然升高之后，都得“上”激素与免疫抑制剂吗？肾为先的回答是：并非都是如此。
下面这一病例是笔者最近治疗的肾病患者：
患者为中年男性，姓杜，患有原发性肾病综合征病史已达八年。该患者经首次住院临床治愈后，又复发过三次，均给予糖皮质激素及免疫抑制剂（先后予环磷酰胺、吗替麦考酚酯及他克莫司）等治疗后完全缓解（临床治愈）。
在这之前，杜先生已停药将近一年，病情一直稳定，尿蛋白持续阴性。直到一月前，杜先生突然出现尿蛋白3+。电话咨询于笔者时，由于不能确定其尿蛋白量到底有多少，建医院做24小时尿蛋白定量检测，3天后的化验结果显示24小时尿蛋白定量为1.24克。由于担心该患者的肾病综合征再次复发，随后笔者建议杜先生立即来住院治疗。
医院后，经仔细询问病情，并做了体格检查与辅助检查，发现杜先生无颜面部及四肢水肿，无明显尿少，诉尿泡沫增多，血压正常。患者出现尿蛋白突然升高前数天，诉有咳嗽咳痰并发热，未做相关检查，仅给予止咳与退烧治疗。入院后我们的检查提示患者血白细胞与中性粒细胞均明显升高，胸片示肺部感染，24小时尿蛋白定量为1.62克（中等量蛋白尿）、肝肾功能与血脂正常，血浆白蛋白35.7g/L（血浆白蛋白偏低）、彩超双肾未见明显异常。
入院检查后，我们给予抗感染、止咳化痰及对症治疗，未使用糖皮质激素，也未加用免疫抑制剂，约三天后患者咳嗽咳痰等呼吸道症状逐渐消退，继续使用抗感染治疗，一周后复查血常规及胸片均正常，24小时尿蛋白定量为0.23克（小于0.3克），肝肾功能正常，血浆白蛋白41.5g/L（完全正常）。说明患者的肾病已处于完全缓解状态（即“临床治愈”）。
笔者微评：
肾病容易复发或尿蛋白易反复是不争的事实，尤其见于肾病综合征患者。已经复发的肾病综合征，患者的尿蛋白一定是升高的；而尿蛋白突然升高的肾病患者，则不一定都可诊断为肾病综合征（复发）。不管是已经复发的肾病，还是尿蛋白突然升高尚未复发的肾病，在制定肾病的治疗方案前，必须全面分析病情。其中首要任务是寻找“诱因”，即导致这一次尿蛋白突然升高的“外在因素”是什么。千万不可以盲目或过早“上”糖皮质激素和/或免疫抑制剂。
一旦明确了肾病复发的诱因，之后就应该针对这一诱因给予相应治疗或处理。在各种诱发因素中，感染是最为常见的诱因之一，其中感冒、支气管炎、肺部感染、肠道感染、泌尿系感染、口腔感染、肛周感染及皮肤感染等，都可以导致肾病患者尿蛋白突然升高，甚至引起肾病复发。感染之后出现的肾病之病情变化，首要任务是及时抗感染治疗。是感冒病*引起的，应抗病*治疗；是细菌感染引起的，应使用对该细菌敏感的有效抗生素；是真菌感染引起的，也应该使用相应的药物。
一般来说，感冒、支气管炎、肺部感染及肠道感染等，医生与患者本人都容易识别并多能及时采取措施。而无明显症状的泌尿系感染，以及肛周感染、口腔感染与皮肤感染，往往不易引起重视或想不到与突然出现的尿蛋白升高有关，从而错过了及时控制感染的机会，导致肾病难治愈或盲目使用激素和/或免疫抑制剂，结果致使感染更能控制，形成恶性循环。
经抗感染治疗且感染已控制后，如若肾病患者的尿蛋白仍然未下降，且逐渐出现原有肾病的其它异常（血浆蛋白下降和/或血肌酐升高等），则需根据具体病情采取进一步治疗措施，或需重新“上”糖皮质激素和/或免疫抑制剂等，这必须由肾内科医生慎重作出决定。
最后总结成一句话：肾病患者尿蛋白突然升高，别急着“上”激素，有的患者只需抗感染治疗就能治愈。
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